Схема истории болезни

IMG_8414                                    Приложение № 5

           Государственное бюджетное  образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КАБИНЕТ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ КОЛОПРОКТОЛОГИИ

 

Заведующий кафедрой, профессор

М.В. Тимербулатов

                                             Преподаватель:

 

          КУРАЦИЯ        БОЛЬНОГО

Куратор: студент  _ курса

                                                                                 лечебного факультета

 

 

 

 

 

 

 

 

Уфа — 201_

 

СХЕМА СТУДЕНЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ОПЕРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО

 

История болезни больного _________________________________

 

Диагноз ________________________________________________

__

Куратор

 

 

-студент ______го курса ________сем.___________ гр.

 

Руководитель группы ______________________________________

 

Начало курации __________________ История болезни __________________

 

Отметка преподавателя о зачете _

 

 

________________________________________

Общие сведения о больном.

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Возраст.

3. Пол.

4. Национальность.

5. Место  жительства.

6. (домашний адрес)

7. Семейное положение.

8. Социальное положение: рабочий, служащий, колхозник.

9. Профессия и специальность.

10.Место работы.

11.Занимаемая должность.

12.Дата и час поступления в клинику.

13.Дата выписки.

14.Количество койко-дней.

15.Диагноз: а) Направившего лечебного учреждения

б) при поступлении

в) окончательный

Основного заболевания

Осложнений

Сопутствующих заболеваний

16.Операции (наименование, дата и часы производства опера­ции)

17.Обезболивание: ингаляционный наркоз (масочный, эндотрах­сальный).Смешанный наркоз. Местная анестезия.

18.Группа крови по Янскому, резус-принадлежность ( +,-).

19.Исход болезни: выздоровление, улучшение, без перемен, ухуд­шение, смерть.

20.Трудоспособность:восстановлена,временно утрачена, полная утрата, направлен на ВТЕК.

21.Фамилия куратора

I. ЖАЛОБЫ (перечислить кратко и четко основные жалобы больного в настоящее время).

II. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ.

Начало заболевания. Подробное описание течения и развития нас­тоящего заболевания от первых его проявлений до обследования куратором.

Описание симптомов и динамики процесса производится в хро­нологическом порядке с указанием причин, вызвавших заболевание. Если наблюдается  болевой  синдром,  то  его необходимо охарактеризо­вать, у��а������а����: ����������)Локализацию и иррадиацию бо��ей; б) п��од��лжи��ель��ос����������������������ь; ��)интенсивность; г)хара������е��; д)связь б��лей с дизуричес��ими или ��ише����ыми явлениями, с приемо�� пищи или отравлениями ки��ечника физическим ��������и психическим перенапряжени��м, переменой погоды, времени года; е) положение тела больного в мо­мент болей (вынужденного); какие средства помогают при бо­лях. Лечение до поступления в клинику и его эффективность.

Данные рентгенологического обследования и лабораторных исследований и прочие данные, полученные в других лечебных ������ч­реждениях вносятс�� в этот раздел истори�� болезни.

III. АНАМНЕЗ ������И����НИ.

Сост��в семьи. Каким ��о счету р����ил��я. Раз��ит��е, ��ача����о учения. Время на��туп��ени�� полового ����зре��ан��я. Поя����е��ие менструации у девушек. Трудовая жиз����, ��рофес��ия, ус��овия труда, продолжительность ра����о��е­го д����я. ��������������ол��������вая жизнь — же��ит��ба, за������������же��тв��. ��д��р��вь�������� жены (бере­м����������ннос����������������������������и, ������������о����ы, ������бо��������ты, м����������������������������тр����а��������������������ии, ж����������������������������н����к������е болезни).Здоровье м����­жа. Дети — ��исло, в��з��������ас��, з����р����в��е их. Жилищные усл����в��������я, пи������������������е — регулярность. Режим т������а — работа д������������е����ная, но������н��я. При����чные интоксикации — ал��о��������ол��, к����ре��ие, н��рк��������ти��е������к��е вещества. Перенесенные б������е����и, ран����ни��, операц��и, о��ложне��и�� их. Перенесенные �� прошлом ��емо- и  плазмотрансфузии. Пострансфузион­ные реакции и осложнения.

Применение ант��токсич��ск���� иммунных сывороток,вакцин. Не было ли сывороточной болезни, аллергических реакций? Применя­лись л�� раньше а��ти��иоти��и, кортико��тероиды?Не бы��о ли ��сл������нений после ��х применения.

Наследственность: злокачественные но��ообразо��ания,туберку­лез, психиче��ки��, вене��иче��кие заболевания. Волчья пасть, заячья гу­ба,синдактилия, полидактилия, врожденный вывих бедра, множественные ��кзо��та����, неврофибромато��. Заболевания крови.

IV.ОБЬЕКТИВНОЕ ИС��ЛЕД��ВА��ИЕ.

Общее состояние.

а) Телосложение:сильное,слабое,средн��е,конституция по А.А.Бого­м��ле��

б) Положение бол��ного в ��остели:активное,вынужденное,пассивное. Свободно передвигается,хромает,пол��зуется костылями,палкой.

в) Сознание:полное,зате��н��нное,без созна������я.

г) Выражение лица: обычное, страдальчиское, маскообразное. Заостренные чер��ы лица. Мимика.

д) Глаза. Блеск, движение г��азных яблок, пучаглазие, симптомы Грефе Мебиуса.

Кожа и видимые с����и��истые оболочки.

а) Окраска: нормальная, бледная, цианотичная, желтушная, землистая. Пигментация — ло��ализация их.

б) Эластичность: сухость,потли����ость.

в) Патологичес��ие образования и их локализация: рубцы, бо��одав­ки, сыпи, расчесы,  шелушения, пролежни, опухоли и т.д.

г) Волосы и ногти: Цвет, ��б��ысение, дефор��ация ногтей и т.д.

д) Слизисты�� оболочки: цвет, изъявления, рубцы, высыпания и т.д.

П��������кожная клетчатка.

а) Развита сл��б��, умеренно, чрез��ерно.

б)Отеки: Локализация, распространение, выраженность, условия появ­ления и исчезновения. Слоновость.

Лимфатическая с����сте��а.

Пал��пация подчелюстных, шейных, над-      и ��одключичных, под��ы����чных, л��ктевых, бедренн��х, паховы��                                                            узлов: величина, форма, болезненность, консистенция их, ср��щение между со��о�� и окружающими тка­ням��.

Мыш��ы.

Гипертрофия и атрофия, то��ус, ��олезненно��ть, фиб��илля������ные подерги­ва��ия, судороги.

а) Де��ормация скелета: череп, позвоночник, плечевой пояс, т��з, в��рх­ние и нижние ��онечности, грудна�� клетка.

б) Длина ни��н��х конечностей и см.

Суставы.

а) Конфигурация, хруст, выпот.

Шея.

а) Свищи, опухоли, окружность в см. Прощупываемость и изменения ��имфатиче��ких узлов. Гортань, свойства голоса.

б) Щит����и��ная железа: смещение пр�� глотании, консистенция �� по­верхно��ть органа, болезненность п��и пальпации, не прощупывается или почти не прощупывается; I степен���� — железа ясно прощупывается, в осо����енности перешеек; II ����тепень — увеличение хорошо опреде­л��е��������я не ��ол������ко при пр����у��ывани��. н�� заметно ��р�� осмотре во время ��л����т��������я;III степень — ��величен��е заметно ���� только во время ��ло����ан����я, так называемая "то��с��ая шея";IV степень — фор����а шеи резк�� изменена ��об ясно ����и����������;V степень — з��б, в большинстве случ��е��, уз��о��аты��, ��ос��иг��е��с�� очень бо��������и�� размеров. Основной о��ме��, ��оглощ��������������ния радиоактивного ��о��а, скениро��ания.

Орга�������� дыхания.

а) Грудная к��етка: ��илиндри��е����ая, ��оничес��а��, бо����о��бр��зн��я. ��еф��рмац��я, ��х   особенности. Астеническая, эмфизематическая, Груше­видн��я клетка. Над- и п������д��люч��ч����ы������ ямки, межреберья. Окружность  ��а уровне сосков. Тип дыхания: ритм, глубина, частота �� I, ����х��ние Чейн-С������о��са, Кус��а­уля, Биота.

Одышка: Экспираторная, инспираторная, смешанная.

Состояние ��одкожн������й клетчатки: крепитация, отечность.

б) Молочная ��елез�� ( у же��щ��н):����рма, симм��тр��чност��, со����тояние сосков и околососковых кр��жков. На����ч��е уплотнений, опухоли. Их разм��ры, ����кализац��я по ��ва��р��та��. ��олезне��но��ть, подв��жно����т��, ср��­щения ���� кожей, свойства пов��р��ности, ��ег����н������ные лимфоузлы, конс­т��астна�� ������ обычна�� р��нтгенография мо��оч����о�� железы (по показа��и­ям).

ПРИМ��ЧАНИЕ: молочн���� железа и��сле����уется и в вертикальном и в горизон����альн������ положении ��������ьной.

в) Перкурсия груди: сравнительная перкусс��я границы легк����. Перку­торный звук: ясный легочный, коробочный, металлический, шум тре��нувшего горшка. Притупления, тупость, тимпанит. Локализация, выраженность.

г) Аускультация: дыхание везикуля����о����, ��рон��и��льное, ам��оричес­кое, отсутствие ��ы��ания, хрипы: влажные( м��лко, сред��е и ��рупнопуз��р­чатые), су��ие. Шум трения п��ев��ы. Бронхофо��ия, голосовое дрожание.

Органы кровообра����ен��я.

а) Пул��с: часто��а в ����нут��, ритмичность, н����р��ж��ние, напол��е��ие. Сос­тояние артери��льн���� стенок. Сравнение ������ьса на ��беих  руках. Ар­териальное давление. Пульсация бе��ренн��й, ��одколенной, з��дней боль­шео��ерц������вой, тыльной артерии стопы.

б) Сердце: ��ер����ушечны�� толчок, "сердечный горб". Пульсаци�� в ��ад��­ревье, "кошачье мурлыка��ь����". ��ра��иц�� относительной �� абсолютной тупости. Т��ны сердца на верхушке и основании. Сердечные шумы.

в) Вены: ��окализаци�� расширений вен. Уплотнение и болезнен��ость вен, особенно рас��иренных. Си��птомы Троянова, Тредделенбурга, Гак­кенбруха, маршевая проба при расширении ����ен нижних ко��ечностей. Не�� ли ��р��м��офлебита, флебо��ромбоза.

г) Осцил��ография.

д) П����оба Штанге.

Органы пищева��ения.

��) Рот, зу��ы, сли����иста�� щека, неба, десен. Полость рт��, цвет, пигме����та­ция, изъявления, рубцы, налеты.

б) Язык: влажный, сухой, обложен, чистый, малиновый, трещины, язвы и т.д.

в) Зев и миндалины: о��раска, состояние слизистой, размеры минда­лин, их ��ор��а, налеты, припухл��сть и др.

Живот.

а) Форма живота, симметрия с��роения, выпячивания отдельных у��аст­ков его. Подвижность брюшной стенки при дыхани��. Видимая перистальти­к��. Симпт��м Валя.

Кожа: расширение под��ожных вен, пигментация, отек ����дкожно�� клет­ч��тк��. Пупо����: у��лощенный, в��пяченны��, за����вш��й.

��) Раз��еры живота в см: расстояние от меча до пупка, окружность на уровне пупка.

в) П��ркуссия, ����ве����хн��������на�� и глубока���� (ско��ьзящ��я) паль��аци�� по Образцову-Стражеско. Чувствительность, тонус, защитное напряже��ие мышц. Структура (дефек­т��, щели) брюшной стенки, границы и свойства п����������упываемых орга­нов, наличие транссудата, экссудата, крови, опухолей в брюшной по­лости. Симптомы ��и����������я, В��лко��ича, Щ��т��ина-Блюмберга. Зоны З��харьи��а-Геда. Состояние пахов����, бедрен����ы�� и пуп����чных ко­лец, р��схождение прямых мыш�� живота.

��) Сигмовидная киш��а: ��������рощупыва��мос��ь, б��лезнен��о��ть, ��о��вижност��.

д) ����л��п�������� кишка, про��упываемость, болезненность, подвижность, урча­н��е. Черве������разн��й отросток: прощупываемость, болезненность.

��) Желудок �� двенадцатиперстная кишка: шу�� плеска, нижняя гр��ни­ца, перистальтика.

ж) Поджелудочная желе��а: ����льсаци�� ��орты и надчревья, симптомы ����­йо-Р����бс������на,  Керт����, френикус-симпто����.

з) Особенности прощ��пывае��ого края ������е����ени. Желчны�� пузырь, прощу­п��ваем��ст����, болезненность. Симптом Курвуаз��е.

и) Область тонких ки��ок. Симпто��ы Скл��рова, Кивул����������.

к) Се��е������нка: ��рощу��ываемост��, границы, ко��сист��нц��я, болезне��­ность, характеристика п����ерхно��ти, ��тношение к со����д����м органам.

��блас��ь за��него прохода.

а) ����стоян��е кожи: т��ещины, свищи, наружны�� геморроидальные у����лы.

��) Па����ьцев��е ��ссле��ование: тонус с��ин��тера, ��о��езненн����сть при вв��­дении пальца, т��ещи����ы, опухоли, с����оплени������ каловых масс в ампу­ле, ��нутривен����е гемо��роидальн��е узл��, воспалительные инфильтраты. Сост��я��ие смежны�� орга��ов (пр��стата, ������ем����нные пузырьки).

М��чеп��лов��е органы.

а) Осмотр п��ясницы. Симптом П����тернацко����о.

б) Пальпация почек в ��оло��ении на спине, на боку и в верт����кальном по��ожен��и:бо��ез��енность,��рощупываемость,������одви��н��сть,см����ае­мост������,величина поч��и, специа����ьные ��сследовани����.

в) ��аружные половы�� ор��аны у муж������ин.

г) Гинекологическое исследовани��.

����ервна������ си��тема.

а) Зрачк��: р����кция на свет (прямая и содружествен��ая)

б) Ч����вств��т����л��ность кожи: (г��п����-, ��н-, и гипер����стезия),д��рмогра­физм (красный, б������ый, ��т������кий, не��тойкий).

в) Боли при давлении по ходу ��ер��ферических нервов.

г) Рефлексы: корнеальный, глоточный, брюшные, ��ремастера, подошвен­ные, ����ухожильны��-коленный, ахилов.

д) Походка.

е) Речь.

V. ОБЪЕКТИВНОЕ ИС��ЛЕДОВАНИЕ ПОРА­����ЕН��ЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ.

Подробное иссле����ва��ие локализации пато����ог��ческ��го процесса в широком смысле слова, т.е. при заболевании о��ного органа брюш­ной полости исследуется и описывается вся брю��ная полость; при заболевании щитовидно�� железы — все органы ��еи и органы, отража��­щие функции щитовидной желе����; при заболев����нии одн��го — сердеч­н��-сосудистой ����������стемы описывается ��ся система и т.д.

В целях из��еж������ния излишнего повторения соответствующий ��аздел полностью переносится из общего объективного исслед����вани��.

VI. ЛАБ��РАТОРНЫЕ И ДРУГИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ��ССЛЕДОВАНИЯ.

а) Анализ мочи, кала, мокроты, крови и т.����.

б) Гру��па крови.

в) Рентгенологические ( Р-скопия, ��-графия, фистул��графия, пиэло��­рафия)

г) Эндоскопия (ректоромоноскопия, цистоскопия и др.).

д) Электрокардиография �� др.

VII.ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Название ��с��овного заболевания и сопутствующих. Обоснование п��едварительного диагноза основного заболевания (пе­����ечислить субъективные и объективные симп����мы, на основании ко­торых ��������л поставлен пре��варительны�� диагноз основного заболева­ния).

VIII.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Перечислить сходные по клинической картине заболевания. Затем пу­тем ис��лю��ения установить окончательный диагноз осн��вного забо­л��ван��я.

IX.ОКОНЧАТЕЛЬНЫ�� ДИАГНОЗ.

Полное назван��е основного з��бо��ева����ия, ослож��ения и соответству��­щие забол��вания.

X.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Описывается этиология основного заболевания ��рименительно к дан­ному случаю. Если этиол��гия не извест����, то пишется обосно��анное предположение.

XI.ЛЕЧЕНИЕ.

1. Неоператив��������е (как��е).

2. ��пе��ативное: а)радикальное, б)палл��ат����ное. Оп����сыв��етс�� показа­ния к отд��л����ым методам ле��ения и прич��ны выбора того или ��ного метода �� данном с��учае.

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦ��И.

Операция                      ______________________________________________________ н��з��ан��е

начало__________________________окончание______________________

хирург____________________________________________

ассистент_________________________________________

операционная сестра_______________________________

анестезиолог_______________________________________

описа��ие операции

XII. ДНЕВН��К.

дат��:                 

Тече��ия заболевания  :  

Н��з��ач��ние    

Диета

Лека��ственны�� назна­чения, физкультура, но­вые исследования и подготовка к ним. Под����отовка к операц��и. Режим.

XIII. ПРОГНОЗ.

Предсказание исх��да заболевания для трудоспособности в жизни. Их обоснование.

XIV. ИС��ОД ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Выздоровление, улучшение, без изменений, ухудшение, смерть. При смертельном ��сходе прилагает��я протокол вскрытия.

XV.ЭПИКРИЗ.

Особенности т��чения забо��евания у данного бо��ьного. Осложне��ия: чем они обус��овлены. Сопутствующие заболевания. Их роль и зн��чение в общем состоянии бол��н��г��. Совет больному.

Подпись ��ур��то��а.

ПРИМЕЧАНИ��: К истории ��олезни прилагается температурный лист с кривыми темпера��������ами, пул��са, дыхания. На листке обо��нача­ется так же кро��яное давление и главнейшие лечебные и ��иагнос­тические мани��уляции (операции, п����релива����я крови и плазмозамени­телей, ре��тгенол��гические исследования и т.д.).

XVI. ЛИ������РАТУРА.

Ф.И.��. автора, назван��е монографии. Издательство, город, год издания. Ж��рн��льные статьи и сборники.

Ф.И.О. автора. Название ст��тьи. Названи�� журнала. Год, том, контр. страница.

XVII. ПЕРЕЧЕ��Ь ПРИОБРЕТЕННЫХ НАВЫКОВ.

1. Определение г��уппы крови.

2. ������инальн��е исследование.

3. ��ек��ально�� исследование.

4. Участие в пе��еливании крови и ее замените��е��.

5. Участие прове����ении наркоза.

6. У������стие в провед����нии местной анестези��.

7. Промывание желудка.

8. Асси��тенция п���� опера��иях.

9. Промывание мочевого п��зыря.

10.Катетеризация мочев����о пузыря.

11.����р������мыван��е мочевого пуз��ря.

12.Производс��во пер��вязок операционным больн��м.

13.Наложение и снятие швов.

14.Внутривенное вливание.

15.Оформление медицинской документации.

16.Ночные дежурства, приемные дни.