СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

В хи����������������������������ургической клинике

Задача №1.
В хирургическое отделение доставлен больной И., 48 лет �� жалобами на боли, наличие ��ыпячивания  в  правой паховой области, тошноту, неоднократную рвоту. Боли в животе возникли после подъема тяжести, вначале они носили постоянный, ноющий характер, а в дальнейшем стали схваткообразными.
Из анамнеза  известно, что больной И. в течение 10 лет страдает правосторонней паховой грыжей, выпячивание раньше легко вправлялось в брюшную полость.
П��и объективном ����сс������ед������ва��ии выявлено выпячивание размерами 8х4 см, расположенное ������о ходу п����������вого пахового канала, ������������ез������о болезненное пр�� пальпации.
Дежу��ны�� хирургом ус��ановлен диагноз: «Ущемл��нная правостороння пахов��я грыжа». Больной оперирован.
1. Ваш диагноз?
2. Будет ли положит��льным симптом "��ашлевого толчка" у  данного б��льного?
3. Кардинальный симптом забо��евания?
4. План лечения?

Задача №2.
У больного К., 45  лет, при физической работе на приусадебном участке появились бо��и и выпячивание выше п��пка. Придя домой, больной приложил к выпя��������������������������������������������������������������������������������������в��������������������������нию теплую ������������елку, пр������н������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������л горячую ��������а����������н����������. О����������������������а����������о  боли н���� стихали, и б������������������ доставлен в приемное о����������д����������ение районной ��ол����������������������������.
Дежурный ����������������р��������������������ч (тера��евт по спец��альн��сти со ����та����ем работы 2 ��������а) по����ле инъекции но-шпы, вправил вы��яч��������ание в брюшн��ю полость. Для ди��амическ��го наблюдения больной был госпитал����ир��ван в хирург����ч��ско�� отделение. Сост��яние ��ольно��о не улучши����ось, боли приняли схва��кообра��н��й характер, появились тошнота, рвота, вздути�� живота.
После инъекции ра��твора промедола  б��ли на корот��ое время ��мень��ились.
Утром осмотре��  дежурным ������рургом и оперир��ван с ��одозрением на ложное вправление ущемленной грыжи бел����й линии жив��та. На операции  был обнаружен некро���� петли тонко�� кишки, вправленной  вместе с ущ��мляющ��м кольцом.
1. К чему приводят неправильн��е действия па��иента?
2. Дежурный терапевт не назначил ��онсультацию какого сп��циал����та?
3. ��опустимо ли назн��чени�� анальгетика �� вправление вы������ч��вания в бр��шну���� полость в подобных слу����ях?
4. Как���� объем ����еративного вмешательства ��ока��а�� больному?
5. Критерии жизне��пос��бности тонкой кишки?

Зада��а №3.
Бо��ьной Х., 25 лет поступил в экс����ренном порядке �� отделение ��еотл��жн��й хирургии с правосторонней ущ��мл��нной паховой грыжей.
Через 55 минут после поступления в стационар б��льно�� оперирован. Под местн��й анестезией посл����но рассечены кожа, подкожн����я клетчатка, осторожно ��скрыт паховый канал. Грыж����в��й мешок находится в оболочках семенного ка��атика, он выделен п����сле рассечения мышцы поднимающей яичко и общей влагалищной оболочки. �� помощью ��упфера и гидро��������паровки отведены от грыжевого ��е��ка семявыводящий пр��ток и элементы семенного к����нат��ка. В дальнейшем ������изве��������о рассечение ��щем��яющего кольца, органы, находившиеся в грыжевом меш����е, ��правле��ы в б��юшну�� полость. Грыжевой мешок вскрыт, затем ����ошит у ш��йк�� и части��н�� иссечен. Пластика пахо��ого канала ��о Мартынову.
1. Косая или прямая пахова�� грыжа у больного?
2. Какие а����томические образования предста��ляют стенки пахов��го канала?
3. Какие технические ошибки ��опущены во время операции?
4. Укрепление како�� стенки пахового канала производится при способе Мартынова?

Задача ���4.
Оперируя б��льну�� Л., 68 лет п���� поводу ущемленной паховой г����ыж����, хирург после ��скр������я грыжевого мешка обнаружил  умере��н����е количество сер��зно-геморрагического выпота и две петли тон����ой кишки, которые по��ле рассечения ущемляюще����о кольца ��акроск��п��������ес��и были не изменены, перистальтировали, брюшина был�� блестящей, пульсация сос������������������ов отчетливая. Кишечные петли вправлены в брюшную п��лость. О��ер��ция закончилась ��рыжесечением и п��астикой пахового к����ала по Спас��ку��оцкому.
1. Ка��ой  вид ����щемлени�� в ��ан��ом случае?
2. Какие данны�� свидетельствую �� виде ��щемления у данного больного?
3. Какая ошиб������ была допу��ен��  при выполнен��и операции?
Укрепле��ие какой сте��ки пахового канала производиться при способе ��пасоку��ац��ог��?

����ад��ч���� ���5.
Б��л��ной 60 ��ет госпитализирован в хирургическое отделен������ через 6 су��ок после появления болей в правой п��двздо������н���� области. Состояние больного удовлетворительное. Температура — 37.20С. Озноба не было. При ��������аль��������и живота — бо��езненн��с������ правой подв����ошной области, где опр����де������ет��я уплотнение раз��ер��м�� 7 — 8 см с нечеткими г��аниц����и, ��о����������е��н��нное. Симп��ом Щеткина слаб�� положительный. Симптомы ��овзин��а, Си��ко��ск��го положительные. Со ��лов больного в течении ��о����едни�� 6 месяцев ������м������������ч��е�� наличие запоров. ��е����оц��то�� — 10.2 109/л.
1. Ва�� предположительный д������гн��з?
2. ����������ое заболевание ����едуе�� исключить?
3. Какая ле��ебная тактика?
4. Какие ��опол����т����ьные методы о����с��ед����������ания возможны?
5. Показано л�� оперативное в��ешате������ьс����о?

Зад��ча ��� 6.
Больная 25 лет ����осп��������а��из����рова���� в х������у��ги��еское отделение �� жалобами на боли в животе, больше в правой пол��������и��е, ����е��к������������ю слабость головок��уж����ие. Считае�� себя б����ль��ой в ��е��ение 10 часов.
Объективно: кожные п��кров�� бледные, живот у����р����о равномерно вздут. Пр�� пальпации мя��к��й, болез������е������ый. Оп��е��ел����ется положительный с��м������т��м Щеткина б��льше в ��р��во�� подвздошной области. ��у��ьс — 130 в минут��. Тем����рат����р���� тела — 37.10 С. ��ейкоци��ы — 10.1 109/л.
1. ������ какими заболеван��я����и в первую очередь след��������т проводить диффе��енци��ль������ диагноз?
2. Какие ������следов��ния необходимы для уточнения д��������агн����������������за?
3. Ка����е клинические симп������о��ы бывают наст����р����жив��ю��е��������о характера?
4. Какой ����омен�� в ��нам��езе у ж������нщи���� имеет з������ачени�� в уточ��ение диагноза?
5. Ваша т��кт��ка лечения?

Задача №7.
Больному 40 лет 7 дней назад про��зведена аппендектомия п�� поводу острого флегмозного ��п��ендици��а. ��лижайши�� послеоперационный ����ериод протекал без осложнений. На 6 сутки после оп����рац���� отмечено повышение температуры до 390С, озноб, боли внизу ��ивота, т��незмы, учащ��нное мочеиспускание.
1. Чем об��яснить появление данной симптоматики?
2. Что нужно сделать ��ля уточнения диагноза?
3. Ваша тактика ��ечения?
4. Сп��соб операции?
5. Вид об����зб��ли��ания?

За��ача №8 .
Через 1 ����с с м��мента заболевания с жалобами на боли �� эпигастральной о��ла������ обратился больно���� М.,  18 лет. Заболел остро. Внача���� появилась тошнота, была однократная рв����а. Пр�� объективном иссле��ов����ии состояние ��довлет��орител��ное, ��оложение активное, сознание ясное. Со стороны ле����ких и сердца патологий ��е выявлено. Язык влажный. Живот при пальпац����и мягкий, отмечается у��е��енн��я болезненность в эпигастрии и ���� правой подвздошной об����асти. Симптомов раздражения брюшин�� нет. Температура тела — 37,3о С, ������е��коцитов в крови — 10,3х109/л.
1. О как��м заболевании м��жно думать?
2. Какой характерный симптом заболевания у бо��ьного?
3. С каким заболе��ан����ем необходимо ��роводить дифференциальную диагн��сти����у?
4. Какова диагностическая тактика в подо������ных случаях?
5. Оперативное п������собие при под����вержден��е диагноза?

За��ача № 9.
У больной Ш., 24 года, с бере����ннос��ью 28 недель, про��екающей без осло��н��ний, появил����ь острые ��оли в правой половине жи����та, тош��ота, рвота. Подоб��ый приступ возник впервые. При ��б��е��тивном исследовании состояние удовлетво��ительное. Язык сух��й, о��ложе�� серым нал��т��м. Ж��вот округлой ��о��мы за счет беременной матки. Д��о матки пальп������руется на 2 поперечные пальца вы����е пупка. В п��авой половине живо��а, больше в ниж��их отделах, при ��альпац��и определ��ется резкая болезненность и выраженное мы��ечное напряжение. Положительны си����пто��ы  Щеткина-Блюм����ерга и ����взинга. Симптом Пастернацского отрица��елен с о��еи�� сторон. Температура тела 37,6о  С. Лейк��цит��в в крови — 14,5х109/л. В моче следы белк�� и 4-5 лейк��цит��в в поле зрения.
1. Ваш диагно��?
2. О��о��ен����ости течения данно��о заболевания у беременных ж����нщин?
3. ��еобх��ди����о ли доп��лни��е��ь��ое обследование?
4. План ле����ния.
5. ����акие особенности ������едения больных в послеоперационном периоде?

��адач�� №10.
У ��ольног�� Н. во время операции �� большими ��е����ич��с������ми трудностями ��ыл удален выс��к�� расположенный фл����монозн�� измененный черве��бразный отросток. На 6 с��тки у бо��ьного появились ту��ые боли в нижних о��д��лах правой половины грудной ��летки справа, усиливающиеся пр���� глубоком дыха��ии, ����у��ой кашель, повышение ����е��перат��р��. П��������и осмотре кожные покровы ������е��но���� окраски, черты лица несколько ��аост��е����. Пр����вая половина г��у��ной клетки не��колько отстает в акте ��ыха��ия, при перкуссии отм����ает����я  расширение в��рхн���� границы ��ече��и кверху, при аускуль��а����и — над легкими везикулярное ����хан����е.  П��и рентгеноскопии ����б��юд����т��я высокое ��то��ни�� и резко�� ограничение под��ижно����ти правого к��пола диафрагмы,  под не���� — газовый ��узырь с г��ризонтал��ным уровнем. При ��бсле����ован��и крови отмеча������тс�� высокий л����й��������цитоз, ��дв��г лейкоцитарной ��о��������лы влево.
1. Чем осложнить��я после оп����рацион��ый период?
2. Оцените р����у��ь��ат�� рентгенологического исс��едова��и��?
3. ��акие методы ис��ледов��ния необходимы в данном случае?
4. Нео��хо��има ли консульт��ц����я пульмонолога?
5. Методы лечени�� в по��обных случаях?

Задача №11.
В хирургическое от����еление стационара ��остав����ен�� больная М., 42 ле��, с диагнозом  «острый ��ппе������ди��ит». Заболела 3 д���� назад, когда по��в��л��сь боли в эпигастральной обл����ст����, тошнота, б����ла однократная рвота. По����о��н��е боли воз������кал��   и ��аньше, она связывала ��х с ��вле����иями хронического ��олец������ит��. Самос��оят����������н�� приняла ����-шпу, анальгин, местно — т��плые грелки. Затем бо��и постепенно локал��з��ва��и��ь в ��р��в����й подвздошной  ��блас��и, ����а����люд��лся частый жидк��й стул. Через 3 сут��к, в��ледс����ие резкого уху����ше��ия состояния об��ат����а���� за ��ед����ин��ко�� помощью. Дежурный х����ру������г после ��см����тра больной  постави�� диагноз д����с��руктив��ого аппендицита, осложненного р��зл��ты�� перитонитом. После к��атковремен��о�� предоперационной по������тов��и больная оп����и��о����на. ��азр��зом  Волковича-Дья����онова вскрыта брюшна�� полость. В б����ш��о���� полости бол������шо���� количество г��оя. �� техническими трудност��м���� произведена операция аппендэктомии, брюшная полость осушена и дренирована чер���� основной разре��.
1. ��аковы клинические при��наки распространенного пери��они��а аппендикулярного происхождения?
2. В течение какого времени п����оводиться предоперационная по��готов��а в ��одобны�� случаях?
3. Правильно ��и выбран оператив��ы�� доступ?
4. Принципы ведения послеоперационного ��ериода в данном случае?

Задача № 12.
На 2-е сутки после операции аппендэкто��ии по поводу флегмонозного аппендицита у боль��ого Т., 34 лет, появилась обща�� слабость, головокружение. При осмотре состояние больного тяжелое. Обращает на себя вн����мание бледность кожных покровов. В легки�� везикулярное д��хан����е. Пульс 92 удара в мин. с��а��ого наполнения, ритм ��р����иль������й. АД 90/60 мм рт. ст. ��и��от слегка вздут, нап��яжен, осо��енно в н��жних отделах и правой ��одвздошной области, болезнен, определяются сим��томы раздражения брюш����ны. При исследовании крови — эритроциты 2,6х1012/л, гемоглобин — 98 г/л.
1. Послеоперационное осложнение?
2. Ч��м объясняется н����ряжение мышц брюшно�� стенки �� симптомы ра��дражения брюшины?
3. Причины развившег��ся осложнения?
4. План ле����ни����.

Задача №13.
В послеоперационном периоде, на 6-е сутки после аппендэктомии у больного Н., появились ��стрые схваткообразные боли в животе, т��������о��а, рв������та, вз����утие живота. При объ����ти��ном исследовании ��остоя��ие больного т��желое, че��ты лица ��есколь��о заострены. В перио�� приступов боли ведет ��ебя беспокойно, корчится от болей. Язык сухой обложен бе��ым налетом. Живот вз����ут. П��и пальпации  живот мягкий, болезненный в мезогастрии. Перк��торно высок��й тимпанит. Аускульт��тивно ��ыслу����в��е��ся усиленные ����ш��ч��ые шумы, определяетс�� симптом «пл��ска». Симптомов ра��дражения брюшины н��т.
1. Че�� обусловлена та������я клиническая картина?
2. С чем ��еоб��одимо дифференцировать подобные осложнения?
3. Дополнительные ����ет��д�� обследования?
4. Объясните ����о����������сх��ж��ение симп��омов "��ум плеска"?
5. Тактика ����ечения?

Задача ��� 14.
Бол��н��й Г., 53 лет госп��та��из��рова���� в хирургиче��к��е отделение клин����ки ���� жало��ами на сх��а����к��об��азные боли ���� ��равом подре��ерье, ��ног��кр������тн����ю рвот��, повышение т��мп��рату��ы до 38,7 С. При о����мо��ре кожные пок������������вы об��чной ����раск��, скл��ры икт��ричны. Язык сух����ват. Жи��от при пал��пации резко б��лезнен и ��апряж��н в п��авом подреберье. Положительные си��п��омы раз��ражения брюшины. �� течение 48 часов боль��ом���� проводилось ко��серв��тив��ая терапия (антибиотики, спазмолитики, блокада кру��лой свя��ки ����е��ен����, лока��ьная гипотер��ия) без ��аких-либо по����ожитель������х результа��о��. Лейкоцитоз крови возрос до 17,6х109/л.
1. Ваш д��аг����оз?
2. ��о����олнительн���� мет��ды обследо��ания?
3. Про����едит�� дифференци��л��ную д������гностику?
4. Частые осложнения при данной па��ологи��?
5. Тактика л��чения?

Зада��а №15.
На 4-й д����нь от начал�� заболевания �� к������нику госпит��лизи��ова��а бол��ная Т., 68 лет с ��������агнозом острого ����ол��цистита. Из анамнез�� — больная в течени�� многих лет стр��дает ка������ькуле����ным холецист��том, не��днократно лечилась в ��иру������ических стационарах по поводу обострен����я процесса. При об��ек��ивном исследовании состояние больной тяж��лое. Б����льн��я ��овыше��ного питания. Имеетс�� недостаточн��сть кров��о��раще��и������ II Б степени, обусловленная хрони����ес����ой ишем����еской ������олезнь�� се������д��а. Язык сухо�� обл����ен б��лым налетом. Ж��вот при п��льп��ции резко напряжен и болезн��н в правом по��р��берье. Положительн��е симптомы р��������раж��ния брюшины. Учитывая наличи�� тяжелых ��опутствующих заболев��ний, ��ол������ой назначена консервативная ����ерапия. При да��ьнейшем набл����де��ии сос��ояние бол��ной прогрессивно ����удшалос��, ��ара��тал���� явлени�� инто����сикации.
1. Как����в операционный риск у б��льно������?
2. Оце������ите ����фект��вность кон��ерв����тив��ой терапии?
3. ��оказано л�� опе��а��ивное л������������ение?
4. Возможный объе�� о��ера��ивного вмешате����с��ва?

Зад����а �����16.
Больн��й Е., 17 ��ет, в течени�� всего дня без прие����а пищи работал на по������е, а вечер��м, ��о��д�� верн��лся дом��й, обильно ��оуж��нал. Ночью проснул��я о�� внез��пных сильных б����лей в животе, бо��ь������ в ����бласти ��упка. Год ��азад перенес операцию по ��ов��д�� ������строго аппенд����ита.
При осмотре в ��риемном отделен����и бо��ьной  беспо��оен, сто��ет. АД 90/70 мм ��т. с��. Пульс — 124 в мин. Язык сухой. Жив���� неправи��ь��ой фор��ы, п��и па��ьпации мягкий, высл��шивается уси��енная перистальтика ки��ечника, о��р��деля��тся шум «плеска». Р��кт��льное исс����ед����ание безболезненно.
1. Ваш п��едположит����ьный диагноз?
2. Оценка ан��мне��тических данных?
3. Дополнительные метод�� обследования?
4. План лечен��я?
5. ��перат��вный доступ и вид обезб��ливания при возможной операции?

Задача №17.
Бо��ьной Ш., 62 лет, ��оставлен в хирургическое отделе��������е врачом ск��р��й помощи с предположительным диагноз������м «Острая кишечная непр��������одимость». В ������ос��е��ние два месяца отмечает запоры, вздутие живота, слизь �� сл��ды кр��ви в кале. 12 часов назад появились ��х��аткообразные боли в животе, тошнота, резко усилилось вздутие ������ивота, пер��стали отходить газы.  При поступлении язык влажный, живо�� равном��рно вздут,  перкуторно – тимпанит,  аускультативно — кишечные ш����мы усилены. При ректороманоскопии обнаружена опухо����ь, ����зко стенозирующая  п��ос��ет сигмовидной кишки.
1. Ваш диагноз?
2. Оценка ��натоми��ески�� данных?
3. Какой доп��лнител��ный метод используется при не информативности ре��тороманоскопии?
4. Ср��ки восстановления киш����ной непроходимости при наложении колостомы?

Зад��ч�� №18.
Во время операции боль��ой Н., 82 лет,  по п��вод�� острой киш��ч��ой непроходимости о��нар��ж��но, что ее причиной является желчный камень размер��ми 6х4 с��, желудеобразно�� формы. Приводящая кишка раздута, отводящая в спавшемся состоянии.
1. Кака�� форм�� ки��ечной непроходимости у больного?
2. Каков механизма попадания же��чного камн�� �� просвет кишечни����а?
3. До��олнит��льные методы ди��гнос��ики в ������нном случае?
4. Тактика ле��е����я?
5. Спос��б удаления к��мня из просвета кишечника?

Задача №19.
В приемное ��тделени�� доставлен реб��нок 11 лет, у которого в результате кли��ического обследовани�� установлен диагноз ил����оце����альной инвагинации. Болен в течение 3,5 часов. В прошлом ��одобные состояния возникали неоднократно, но к��пир��валис�� консервативно.
1. Каковы п��и����на���� инвагинации киш��чника?
2. ��сложнения инвагинации кишечника?
3. Тактика лечения?
4. Оперативные методы устранения инв��г��на����ии?

Задача ���20.
Больной 51 год. Поступил с жалобами на чувство тяжести в эпигастральной области, быстрое нас��щен��е,  отрыжку "тухлыми ������цам����" , резкое п��худание. Н����д��ли три до поступления появ��лас�� периодическая рвота с ост��тками пищи, съеденной на кануне. На протяжении 7 лет страдает язвенной болезнь�� желудка �� ежегодными ��бострениями.
Объективно: истощен, кожа сухая, дря��лая, с������би��������ет��я в складки. Живот мягкий, "шум пл��ска", ��атощак ниже уров���� пупка. АД — 90/75 мм рт. ст. Положительный синдро�� Хвостека.
1. О како�� осложнении ��о��но думать?
2. Что ожидае��ся при рентгенос��������и желудка?
3. Оцените состояние водно-электр������тного баланса.
4. Какие ож����аются изменения гематокри����а, остаточного азота, относительной пл��тности мочи?
5. Тактика л��чени��.

Задача №21.
Больной 36 лет посту��ил в хирургичес��ую клинику с диагнозом: язвенная ����лезнь 12-перстной кишки.
При обследовании на��яду с язв��й 12- перстной ки��ки выявлена язва желудка.
П���� исследовании желу����очной секреции имее�� место непрерывное кислотообразование в��сок��й интенсивности. Учитывая длительно��ть заболевания (10лет) и малую эффективность п����оводим��й ежегодно ����тационарн��й консервативной терапии принято ��ешен��е оперировать бо��ьного.
1. Какая операция показ��на этому больному?
2. ��аким должен быть объем оп��рац����и?
3. Какой с����особ операции предп��чтительнее?
4. Почему?
5. Какие противоп��к����ания существуют ���� резекции желуд���� по Бильрот — 1 и Би��ьро�� — 11.

Задача №22.
Больная 45 ��ет госпитализирована с жалобами на резкую слабость, тя��есть в эпигастральной области, ежедневные обильные рвоты с неприятным запах����м. Болела около м��сяца, с��сто��н���� постепенно ухудша��ось. В последние дни перед госпитал��за��ией резко уси��и��ась мышечная слабость, появ����лис�� головокружения обмороки.
Объективно: выраженная ��л����дность к��жных п����ров��в. Пульс — 120 в ����нуту. А���� — 90/50 мм рт. ст. Диу��е�� снижен.
На ЭКГ удлине��ие интервала Q-Т, ��площ��ни�� зубца Т, появ��ение зубца U.
��ри аускультации се��дца аритмия, систолический шум на ве��хушке.
1. О каком забо��евани�� мож��о ду��ать?
2. С каким заболеванием следует ��р��в����дить дифференциальный диагноз?
3. Ка����е методы обследов��ния необходимы для уточнения диагноза?
4. Чем можно объя��нить ��меющуюся симптоматику и изм��нения на ����К��?
5. Тактика лечения?

Задача №23.
Боль��ой 48 л����, поступи��  в стационар с жалобами на постоянные ноющие б��ли в эпигас����а��ьн��й области, похудание, слабость, периодическую рв��ту, отс��тстви�� аппетита. На протя��ении 10 лет страдает язвен����ой болезнью жел��д��а. Пе��иодически лечился амбул����торно и стациона��но. В последние п����л��ода отмечае��ся ������зкое ухудшение состояни������.
Анализ крови: э��. — 3.7 1012/л, Hb — 96 г/л, л������������. — 6.7 109/л. Общий белок плазмы — 88 г/л.
1. Какое з��болеван���� можно предпол��жи��ь у больного?
2. Что необходимо вып����лн��ть для верификации диагноза?
3. От ка������х заболеваний необход��мо дифференцировать?
4. План л��������е����я?
5. Объем операции?

Задача №24.
У больного 23 лет ок��ло 6 часов назад появилась рез����я слабость, холодный пот, дважды была рвота типа "ко��ейн��й гущи". До мо��������та госпитализации трижды был ��и��кий стул черного цвета?
1. Из ������акого отдела ЖКТ во��никло кров��течение?
2. Ч��о нужно сделать для у��т��новления источника кров��течени����?
3. Каки�� критерии степени тяжести кровоте��ен��я?
4. Пе��еч������и��ь необходимые ��еры для ос��а����овк�� кровотечения?
5. Какие показания для экстренной операции

Задача ���25.
Больной 23 лет госпи��ализирова�� с ��алобами н������ ре��кую слабость, головокружение. Около 6 ча����в наза�� появилась резкая слабост��, холодный пот, дважды была рвота ти���� "кофейной гущи". Д�� момента ��оспитали����ации трижды был жидкий стул — мелена. Пульс — 120 в минуту. АД — 90/60 мм рт. ст. Hb 64 г/л, гем��токрит — 23%.
1. Какие препараты Вы используете в качестве гемостат����������ской терапии?
2. Какие ����епараты В�� и��п��льзуете в каче����тве первых для восполнен��я об��ем���� циркулирующей кро��и?
3. Каков Объем и состав (конкретно) трансфузионной т��ра��ии?
4. Какую кровь предпочтител����ее использовать дл�� геотрансфузии?
5. При ��акой степени кровопотери можно не переливать кр��вь?

За����ача №26.
Больной 23 лет госпит��лизи��ован с жалобами на ре��кую слабость, головокружение. Около 6 часов назад по����вила��ь резкая слабос��ь, холо������ый пот, дважды была рвот���� "ко��е�������� гущей". До м��м��нта госпитализации ��рижды был ж��дкий стул черного цвета? Пульс — 120 в минуту. АД — 90/60 мм рт. ст. Hb — 65 г/л, гемат��кри�� — 23%. Гр��ппа крови АВ (IV) +. При срочной гастродуоденоскопии о��нар��жен��, что в желуд��е большое количе��тво жидкости цвет�� "к��фейной ��ущи" с примесью алой крови. На передней стенке лу��овицы 12-перстной ��ишки определяется глубокий язвенный ��ефект до 1.5 см в диаметре, из которого ак��ивн���� поступает ��ровь. Эндос��опи��ески остановить кровоте��ени�� не удалось.
1. К��кие эндоскопические ме����ды остановки кров��течени�� могут быть применены?
2. Как в этой ситуа��ии поступить: продолжать конс��р��ативную терапию и��и экстренно опе��иро��а��ь больного?
3. Если пр��нято решение опериро��ать больного, то каки������ операции могу�� быть ��роведены в зависимост�� от ����роков?
4. Ка�� называются операции в зависимости от ср��ков?
5. Ка��ие ��ри пути следования б��льн��го?

Задача №27.
Больной страдает язвенной б��лезнью 12-пер��тной кишки в течение 6 лет. Послед��юю неделю интенсивные голодные и ночные боли. Внезапно развилась р��зкая слабость, холодный ��от, ис����зновение болей. АД — 90/60 м�� рт.ст.
Анализ к��ови: эр. — 4.1 х 1012/л, Hb — 140 г/л.
При п����������ево�� исследовании кал нормального цвета.
1. Какое осложнение ��а��вилось у больного?
2. С чем с��я��а��о исчезновение боле����?
3. Ка�� объяснить нор��а��ьные показатели ����али��а крови?
4. Какой кал будет через 1-2  суток?
5. Как подтвердить диагноз?

Задача №28.
Больной доставлен �� отделение с жалобами на грыжевое ��ыпяч����вание и боли в право���� паховой облас��и, задерж��у газов и стула. Забо��ел остр��, около 8 часов назад, когд�� появились острые боли в эпигастрии, была однократная рвота. В течени�� 6 лет ��традал правосторонней па��о��о — мошоночной грыжей. От предлагаемого ранее оперативно��о ��ече��ия отказался. В ��е����е����и 10 лет язвенная болезн�� 12- перстной кишки. Послед��ее обо��трен��е ме��яц назад. Лечился ам��ул������орно. При выписке по данным ФГДС — язва в стадии рубцевани����. Сост��яние больного тя��елое. ��ожные покровы бледные. Пульс — 124 в ми��ут��. АД — 95/60 мм ������т. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не участвует в дыхании, напряжен, резко ��ол��зненный во ��сех отделах, симптом Щеткина — Блюмберга положите��ьны����. Ки��е��ные шумы резко ослаблены. В прав������й подвздошной об����сти имеется грыжевое выпячивание 8  7  6  см. напряж��нное, ����езко болезненное п��и пальпации, не впр��вляемо�� в брюшную полость. Определи��ь наличие симптома "кашл��вого толчка" из-за сильных болей не представляется возможным.
1. Ваш предварительный ди��гноз?
2. ��акие исследования следуе�� произвести для его по��тверждения?
3. Какое лечение Вы предложите б��льном��?
4. ��акой оперативный дост����п?
5. Соответствует ли к����нич��ская картина ��а��актеру предполагаемой патологии?

За����ча ���29.
Больной 30 лет жа������ется на ����ли в эпигастральной области ��лев�� через 1-2 часа после е���� и н��ч��ые боли, вынуждающие 2.3 раза в ��очь принимат�� пищу или ����ду, из��������у, кисло��ную отрыжку. Аппетит норм��льны��. Ст���� со скл��н��остью к запор��м. В анамнезе яз��енн���� болезнь 12- пер��тно�� кишки в течение 10 лет. 9 месяцев назад перенес р��������кци�� 2/3 желудка по Бильрот -II в модификации Гофмейстера — Финстерера ��о поводу стеноза привратника.
1. Ваш ��редварительный диагноз?
2. О каком заболевании можно думать, учитывая выраж��нн��й синдром аци��о��а?
3. Какие исследования показ����ны больному?
4. С какими заболев��ниями нужно дифференцировать?
5. Какой с����особ оперативного леч��ния показан при данной ������ологии?

За��а��а �������30.
Больной 40 лет ��оступил в к��инику с ��а��обами на приступ�� слабости, сердцебиения и п��тливости, возникающие чере�� 10 — 15 минут по��ле еды. Нередко такие приступы сопрово��даются обморочны��и сос����о����ни��м, особенно после п��ием�� сладких и молочных блюд. Указанные явления появил��сь три ��о��а назад — ��о��л�� перенес��нной опер��ции — резекция жел��дка по пов��ду язвенной болезни 12- перстной к����шки. Неоднократно обращался за медицинской помо��ью, об��лед��в��ние органической патологии со стороны верхних о����дел���� желудочно — к��шеч��ого тракта не выявлено.
1. Ваш пред��арительный диагноз?
2. Какие ����ссле��������ан����я следует п��овести для е��о подтверждения?
3. Лечебная та��т��к��?
4. П����азания к хир����ргическому лечению?
5. Какой о��ъ���� и спосо�� операции показан при да������ной патологии?

Задача №31.
Больной Т., 37 лет. Около года назад ��ыл оперирован по поводу кро��от��чащей язвы 12-перстной кишки. Выпол��ена резекция желудка по ��офмейстеру — Финст����ру. Через 1.5 — 2 ����есяца после опера��и�� больного ��та��и беспокоить бо��и в эпигас����ральной области в право���� подр����берье, ��озникающие сразу после еды, постоянная тошнота и рвота массами с неприятным запахом. В последнее вре��я указанные я��ле��ия прогрессируют: боли в животе возника��т независимо ��т характера п����и��ято���� пищи; после еды в подложечной области появляется опухолевидное образован��е, исчезающее после рвот��, кот��рую больной вызывае�� самостоятельно и, котор��я приносит некоторое улучшение ��ос��ояни��; отмечае��с�� выраженное похудани��.
1. Ваш диагноз?
2. Какие иссл��дова��ия следует предп��инять для его подтверждения?
3. С ка��им заболеванием д��фференцировать?
4. Ваша лечебная та��тика?
5. Показания к хирур����ческом���� лечению?

Задача №32.
Бо��ьной А., 42 лет п������тупи���� в хиру��гическое отдел����ние с жалобами на тупые, ноющие ��оли в эпигастральной области, возникающие после еды, иррадирующие в поясничную область, ��трыжку кислым. 7 лет назад перенес резекц��ю желудка по поводу стеноза его выход��ого отдела язвенн��го генеза. 4.5 года н��зад больному п��вторно выполнена оп��раци�� по поводу кровоточащей язвы культи ��елудка. Объем оперативного вмеша������ь��тва — резекция 3/4 ж������лудка.
1. О каком забол��вании можно д������ть?
2. Ка��ие дополнительные м����тоды исследования нужно провести для его обоснования?
3. С каким заболеванием необходимо диффере����ировать?
4. Л��ч��бная тактика?
5. Какой объем хирургического вм����а����льст��а может быт�� выполнен?
За��ача №33.
Больной 45 лет по��туп��л в хирургическ��е отделение с жалобами на тупые, ноющие боли в эпигастральной области, чувство ������ести после еды, рво����ы съеденной пищей. Болен в ��ечение 2 месяцев. В последние дни участилис������ рвоты. Потерял в весе около 10 ��г.
1. Ваш предварительный д��агноз?
2. Какие исследования целесо��бра��но произвести для его подтв����ждени��?
3. Какое основное показание д��я операции?
4. Какой способ хирургичес��ой операции ч��щ�� при��еняется?
5. Как может изменить��я х��д операции �� зависимости от обнаружения

За����а��а №34.
При поступлении больной предъявляет жалобы ��а сильные опо��сывающие боли в ��ерхнем отд��ле живота, многократную р��оту.
При осмотре отмечается акр����цианоз. ЧД — 28 в минут��. Пульс — 100 в минуту. ��Д — 110/70 мм рт. ст. Ам��лаз�� мочи — 128 мг/ч/мл. Зап��дозрен геморрагический панкреонек��оз, которы�� �� был подтвержден при лапароскопии. Начато интен��ивное консервативное лечение. Через двое ��уток отмечено снижение активности амилазы до ни��н��х границ нормы, одн��ко состояние больн��г�� оставалось т������желым, на коже боковых отделов жи������та появились ц��анотичные пятна, увеличилась оды����ка, на��осла т��хикордия.  Язык сух��й. Живот умеренно ��здут, болезн������нный во все�� отделах, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы ослаблены.
1. Ваше мнение о ��е����ение заболевания?
2. Чем можно объяснить снижение активности амилазы?
3. Каки�� клинические симптомы указывают на геморрагический п������креонекроз?
4. Какие специальные методы могут ��точнить диагноз?
5. Когда по��аза��о оперативное лечение?

Задача №35.
У больного 42 лет 4 мес��ца ������зад появились схваткообразные бо��и в животе (больше в верхних его отделах), многократная рвота "��уоденаль����ого" характера. Два ��о��а назад больн����у про��зведена холецис��эктом���� по ��оводу желче-кам����ной болезни. Год на��ад находил��я на обследовании с подозре��ием на холедохолитиаз, хронический панкр����атит.
При осмо��ре в отделении: состо��н��е больного ��редней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Темпе��атура тела — 36.80 С. ЧД — 20 в минуту. Пульс — 92 в ����нуту. АД — 120/80 мм рт.ст. Язык влажный. Отмечается умер��нное вздутие ве��хни�� отделов живота, живо�� мягкий, болезнен��ый �� эпигастрии и подреберьях. Перитониальные си��птомы отрицательные. Перистальтические шу��ы выслуши����аются отче��ливо. Шума плеска нет. Пече��очн���� тупость сохра��ен��.
Анализ крови: Hb — 138г/л, лейк. — 8.8 х10 9/ л.
Амила��а мочи — 156 мг/ч мл.
1. ����акие заболевания сле��ует предполагать при такой клиническ��й картине?
2. Различна ли тактика лече��ия при ��тих заболеваниях?
3. Какие методы исследования следует применить дл�� проведения дифф������������нциальной диагностики?
4. Имеются ли общие клинические симптомы?
5. При к��ко�� заболевании рентгенисследов��ния брюшной поло��ти более по��азано?

Задача №36.
Больной 37 л��т доставлен через 12 часов с момента появления многократной рвоты желчью и резких опояс��вающих болей в верхней поло��ине живота. Заболевание с��язываю�� с п��и��мом алкоголя и жирной пищи.
При ������смотре: состоян����е тяжелое, бледность кожных покровов, акроцианоз, живот вз��ут, ограни��������е����о участвует в дыхание, напряжен и резко бол��знен��ый в ��������и��астра��ьной области. Перкуторно — укорочение звука �� отлогих местах живота. Положительные ����мптомы Блюмберга  и Мейо — Робс��на. П��льс — 96 в минуту, слабого ��аполнения. ��е��п������а��������а — 37.20С. ��Д — 95/60 мм рт. ст. Лейкоциты — 17 х 109/л.
1. Ваш предп��ложите��ьны�� диагноз?
2. Какие ����следов��н������я необходимо провести для ��точнения диаг��оза?
3. Обоснование лечебно�� тактики?
4. Показания к операции?
5. Вид и объем операции?

З����ача №37.
У боль��ого 25 лет во время операции по поводу острого аппендицита патологичес��их изменений со стороны  ����рвеобра��ного отростка не выявлено.
Пр�� осмотре ��о операции: клиническая ка��тина острого аппендиц��т�� не ������зывала сомнений.
1. Какие заболевани�� органов брюшной полости могут симулировать ��линик�� острого аппендицита?
2. Ч��о следует пред��ринять в дан��о�� конкретном случае?
3. Следует ли ��ро��з��од��ть аппендектомию при диагностировании ����уг��го заболевания?
4. Следует ли пр��водить ��п��ендектомию при наличии в черевеобразном отростке вто������ных изменений?
5. Что с��едует делать с примененным доступом — разрезом в правой подвздош����ой области?

Задача №38.
Бол����ому 61 год. Обра��ился к врачу с жал��бами на боли в области заднего про��ода, зуд в о��л������сти промежности, выпадение из заднего прохода узлов в�� время акта дефекации, которые за��ем постепенно вправляются в прямую кишку.
1. О к�������� заболевании преж��е всего ну��но думать?
2. Укажите ст��дию заболевания?
3. Больному пок��зано консервативное или хиру��гическое ��������чение?
4. ��оказ��ния к ��и������ргическому лечению?
5. Перечислите ��сновн��е виды оперативны�� пособий пр�� этом ��аболевании?

Зада��а №39.
Больной 42 лет ��о��т����пил в ��лини��у с жалобами на о����рую боль в животе, возникшую 2 часа назад, частые п��зывы на рв����ту. Стула нет, газы не отходят. Беспокоен, громко кричит. Живот вздут больше в верхней половине, перитонеальные симптомы сомнительные. Выше и слева от пупка определяется овоидной формы образование плотн��эл��с��ической консистенции. Рентгенологически выявляются многочисленные уров��и чаши Кло��б��р����.
1. Ваш диагноз?
2. План доп��лните����ного исследования больного?
3. ��ак��е консервативные мероприяти�� должны про��од����ься при поступл��н���� больного?
4. Показана ли д��агностическая лапароскоп��я?
5. ��ечебна������ тактика?

Зад��ча №40.
У больной 65 лет, находившегося �������� лечение в терапевтическом отдел��нии по повод�� хронического холецистит��, внезапно 4 часа назад появились ре��кие боли в правом подреберь��. ��еодно��ратно возникала рвота слизью, не приносивш��я облегчения. Температура — 37.80 ��. Лейкоц��тоз -13.0 х109/л. Состояние бол����ног�� было расценено, как обострение х��лецистита. Однако, че��ез 1.5 часа ������и в живот���� усили����ись, по��вились си��птомы раздражения брюшины. Лейкоц��ты — 16.0 х109/л. Температура — 38.2.0С.
Больная с диагнозом деструктивного холецистита переведена �� хирургическое отделение и срочно оперирована.
На операции вы����вл��но патологическое и��ород������е тело �� нисходящей ����сти 12-перстной кишки, плотное, диаметром 4см, занимающее ����е��ь просвет ��ишки и фи��сиров����������нное в не��. Выше лежащие отде��ы раздуты, ниже лежащие — в спавшемс�� состоянии. Небольшое к����ичест��о мутноватого выпота. В желч��ом пузыре конкременты не определяются. Желчный пузырь и ��лемен����ы связки �� плотном инфильтрате.
1. Ваш диагноз?
2. Круг ��ифференци��льной диагностики?
3. Показана ли экстренная гастр��фиброскопия?
4. ��лан дополнительного исследования?
5. Т��ктика лечения?