Схема истории болезни

IMG_8414

Схема истории болезни

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего п��оф��сс��о��ал��н��го образования «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Министерс��ва здравоохранения и социального развития Российской Федерации

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ КОЛОПРОКТОЛОГИИ

Заведующий кафедрой, профессор

М.В. ТИМЕРБУЛАТОВ

 

КУРАЦИЯ БОЛЬНОГО
Методические указания для с��уденто������ IV курса лечебного факультета
Разработал: до������������������ент, к.м.����.
Г.Н. И��������ПО��ИТО������������������
����фа — 2011

��ХЕМА СТУДЕНЧЕСКОЙ ��СТОРИИ БОЛЕЗНИ ������ПЕРИРУЕ��О������О БОЛЬНОГО
История боле����н�� больного _________________________________

Диагн��з : Основной : ________________________________________________
Осложнение:
Сопутствующий: _______________________-
Куратор : ___________________ студент IV курса ________сем.___________ гр.
Руководитель группы ______________________________________

Начал�� курации __________________ История болезни __________________

Отметка преподавателя о зачете _________________________

 

Общие све����������������������ен��������������������������я о боль����������������������������������������������������.
1. ������������ам������������������������������������������������������я, ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������мя, от����������������������������������������������������������е��������������������������������������������������т������������������������.
2. В����������р��с��.
3. По������.
4. ����ц��������о����а����ь������������������������������������������������������������о����ть.
5. Ме��то жительства.
6. (����о��аш��ий адрес)
7. Семейное по����ожение.
8. Социа������ьное положение: рабочий, служащий, колхозник.
9. Профессия и специальность.
10.Место ������боты.
11.За����имаемая должность.
12.Дата и час ��оступ������ни�� в ������лин��ку.
13.Дата выписки.
14.Количество кой��о-дней.
15.Диагноз: а) Направившего лечебно����о учреждения
б) при поступ��ении
в) ��кончательн��й
О��новного заболевания
Осложнений
Сопутствующих заболеваний
16.Операции (наименование, дата и часы пр����изв��д��тва операции)
17.Обезболивание: ингаляционный н����ркоз (����асо������ый, эндотрахеальн��й).��мешанный наркоз. Местная ане����ези��.
18.Группа крови по Янскому, резус-при��������адлежно����ть ( +,-).
19.Исход б��лезн����: ��ыздоро����ление, ��лучш��ние, б��з перемен, ухудшение, смерть.
20.Трудоспособность:����сстановлена,временно утрачена, полна�� утрата ��������������������������������������������п��авле�� на МСЭК.
21.Фа����илия куратора.

I.ЖАЛОБЫ (перечислить кратко и че��ко основные жалобы больного в настоящее ��ре��я).

II. АНАМНЕЗ БОЛ��ЗНИ.
Начало з����олевани��. Подро��но�� описание течения и разв��тия настоящего за-болевания от первых ег�� проявлений до обследования кура��ором.
Описание си��птомов и дина��ики процесса произ����од��тся в ��р��нологическо���� по-рядке с указани��м причин, вызвавших ��аболев��ние. Если наблюдается б��левой синдром, то его надо охара����теризо��ать, у��азав: а) Локализ����ц��ю и ир��ади��ц�������� болей; б) продолжительность; в)ин����нси��нос��ь; г)характер; д)свя����ь болей с дизуриче-��ки��и или ��������иш��чным�� явлениями, с п��иемо�� пищи или отравлениями к��������еч��������ика физическим или психическим ������ена������ря������ением, переменой пого��ы, времени г����да; е) положе����е тела больного в момент болей (вынужденного); ка��ие средства помогают при болях. Лече����ие до пост��п��ения в кл��н��ку и его эффективность.
Данны�� рентгенологического обс��е��ова��ия и лаб��ратор��ых исследований и прочие данные, пол��че����ные в других лечебных ����реждениях вносятся в этот ��аздел истории боле������ни.

III. АН��МН��З ЖИЗНИ.
Соста�� семьи. Каким по счету ����дилс����. Разв��тие, нача��о учения. Время на����тупле��ия полового соз��еван������. П��я����ен����е менструации у девушек. Трудовая ж��зн��, ��������рофе������сия, ус��овия труда, продолжительность рабочего дня. Половая жи��н�� — женитьба, замужество. Здоровье жены (береме��ности, роды, ��б������ты, ��енструации, женс����ие болезни).Здоровье мужа. Дети — число, возраст, здоровье их. Жилищ��ы�� условия, питание — ����гу��яр��ос����ь. Р����жим труда — работа дневная, ночная. Привычные инток��������каци�� — алкоголь, курение, наркотические вещества. Пере��есенные болезни, ранения, операции, осложнения их. Перенесенные в про��ло�� гемо- и плазмотрансфузии. ������остр��нсфу��и��нные реакции и осложнения.
��ри��е��ен��е антитоксических и��мунных сывороток,в��кц������. ������ было ����и сывороточной ��������������л��зни, а��л��р������������������ич��с��их реакций? Применялись ли раньше ант������б������������тик��, к����р����икосте��о��ды?Не было ли ��сл��жн����и�� после и�� применения.
На������������ле����������������ств������но��т��: ������ока����ст����н����е новообразования,ту��ерк����������������з, психиче����������ие, ������н������ич��с����е заболевания. Волчья ��ас��������, зая��ья губа, синдактилия, полидактилия, врожденный ��������в���� бедра, множественные э��������ос����аз��, не����������������о����иб��������ма����ов. З��������������������ол��вани�� крови.

IV.О������ЬЕКТ��В����������Е ИССЛЕДОВАНИЕ.
��бщ����е состояние.
а) Те����������������с��������же������������������е:сильное,с����������абое,среднее,����������ститу��и�� по А.А.Бог����о������ц
б) Полож����ние больного ������ постели:акти��н����,вынужденное,пасси��������е. ��воб��дн�� передвигается,��������������о��ает,пользуется ��о��тылями, п��лк��й.
в) Сознание:по��������но������,затемненное, без созна������ия.
г) Выражение л����а: ��бычн����, с��радал��чи��к������, маскооб��������зн��е. З����ос����ре��ны�� черты л����ца. ��имик������.
д) Глаза. Блеск, движение г����з����х яблок, пучаглазие, симптомы ��ре��е Мебиуса.
Ко����а и ��и��им���� слизистые ����������оч����.
а) Окраска: нормальная, бледная, цианотичная, желтушная, землистая. Пигментация — ��окали����������и���� их.
б) Эла����ичн��сть: с��хость, п��т��иво����ь.
в) Патологические об��а��ования и их локализация: рубцы, бородавки, сыпи, расчесы, шелушения, пролежни, опухоли и т.д.
г) Волосы и ногти: Цвет, облысение, деформация ног��ей и ��.д.
д) ����и��ис������е оболочки: цвет, изъявления, рубцы, высыпания и т.д.
Подкожная к��������т��атк����.
а) Развита ��лабо, умере��но, чр����зме��н��.
б)��тек��: Лок��лизация, ��а��������п����о��тр������н������������н����е, в����аж��н������ст��, усл����вия появления и исчезновения. Слоновость.
��им����ат����ч����������ка���� с��стема.
Пальп����ия подчелюстных, шейных, над- и ��о����ключичн��х, подмышечны��, л��кт��вы��, ��������едренн����, паховых узлов: величина, форма, болезненность, консистенция их, сращен��е между собо�� и окружаю��ими ��канями.
Мышцы.
Гипертрофия и атрофия, тонус, болезненность, фибриллярные подерг��вания, судор��г��.
а) Деформация скел����а: че��еп, ��озвоно����и��, плечевой пояс, таз, верх¬ние и ниж��������е конечности, грудная к��������етк��������.
б) Длина ����жн����х конечностей и см.
Сус������������ы.
а) Конфигурация, хруст, выпот.
Шея.
а) Свищи, опухоли, окружность в см. Прощупываемость и изменения ли��фа��и��еских узлов. Гортань, свойства голоса.
б) Щитовидная желез��: см��щение при глота����ии, кон��истен��ия и поверхность органа, болезненность при пальпации, не прощупы����ется или почти не прощуп��вается; I степень — железа ясно прощупывается, в особенно��ти перешеек; II ст��п��нь — увеличение хорошо определяется не только п������и прощупывании. но за��ет��о при осмотре во время глотания;III степе���� — увеличение за��е��������о не ��о����ко во вр��мя глотания, так ����зываемая "толстая ш��я"; IV степень — форма шеи резко изменена з��б ясно вид��н; V ст��пе���� — зоб, в бо��ьшинст��е случаев, узловатый, достигается очен�� больших ����азмеро��. Основной обмен, поглощения радио����тивног�� иода, скенирования.
Органы дыхания.
а) ��руд��ая клетка: цилиндрическая, коническая, бочкообразная. Деформация, их особе����ности. Аст��ническая, эм����изематическ��я, Гру��е��идн��я клетка. Над- и ����д-ключичные ямк����, меж����ебер��я. Окр����жность на уров��е сосков. Тип д��хания: ��итм, глу��ина, частот�� в I, дыхание Чейн-Стокса, Кусмауля, Биота.
��������ш��а: Э����спи��а��орная, ��н��п��р����т��рная, ��мешан����ая.
Состояние п��дко��ной клетчатки: крепитация, отечность.
��) Молочна�������� железа (у женщин):фор������, с����м��тричност��������, ������остояние сосков и околососковых кру��к��в. Н��л����ие уплотнений, опухоли. Их раз��ер��, л��кал��за��ия по к����др��там. Бол��з��������но������������ь, ��одв��ж��ость, сраще��и�� с ��оже��, сво����тва поверхности, регионарные ли��фоузлы, ко������р��стн��я и обы����ная рентгенография ��олоч��о�� железы (по п��������а��а��иям).
ПР������М������АНИЕ: мо��оч��ая железа ��сследуетс�� и �� вертикальном и в г������изо��та��ьном положении бо��������й.
в) Перкурсия груди: срав����и��е��ьная перкуссия г��а������цы легких. Перкуторный ��������к: ясный легочный, коробочный, металлический, шум ��р��снувше��о горшка. Притупления, тупость, тимпанит. Локализация, выраженность.
г) Аус������льтац��я: ��ыха��ие везикулярное, бронхиальное, амфорическое, отсутствие ды������ания, ��р������ы: вл��������н��е (ме��������������о-, средне- и ��ру��нопу��ырча��ые), сухие. Шум трения плевры. Бронхофония, голосовое дрожа����ие.

Ор��ан������ кровообращения.
��) Пу����с: ча��т��та в ��ин��ту, ритмичн��ст��, ��ап��яж��н����, н����ол������������ни��. ��ос����ян���� артериальных стено��. ��ра��нение пульса на обеих ру��ах. Арте��и��льное давление. Пульсация б��дренн����й, п��������дкол��нн��й, з��������дней большеоберцовой, тыльной а��тери�� стопы.
б) ��������дц��: верхушечны�� толчок, "сердечный горб". Пу��ьсац��я в надчре������е, "ко��������а��ь�� мурлыканье". Границы отн��с������т��л��но�� и ����солют��ой тупости. Тоны серд��а на в��рхуш��е и ос��������ани��. ������������рде��ны�� шумы.
в) В��ны: лок������и������ц��я расширений в��н. ��пл��тн��ние и бо��������ез��енн��с��ь вен, особенно ра��ш����р��н����ых. Симп��омы Троянова, Тренделенбурга, Гаккенбруха, маршевая ��р��ба при ��асшир����ни�� вен нижних конечностей. Нет ли тромбофлебита, флеботромбоза.
г) Осциллог��афия.
д) Проба Ш��анг��.

����г��ны пищеварения.
а) Р��т, ����бы, сли��ист������ щека, неба, десен. Полость рта, ��вет, пигм��нта������я, и��ъявлен������я, ��убцы, ��а����еты.
б) Язык: влажный, сухой, обложен, чистый, малиновый, трещины, язвы �� т.��.
в) Зев и миндалины: окраска, состояние ��ли��истой, ����змер�� миндалин, их ф��рма, ����леты, припухло�������� и др.
Живот.
а) ��ор����а живота, симметрия строен��я, в������пячи����н��я отдельных ������������тков ��го. Подвижность брюш��ой стенки п����и дыхании. Видимая ��ерист��л��ти����а. С����п��о�� Валя.
��о����а: ��асшир����ие подкожных в��н, пигментация, о����ек подкожной ��л��т��атки. Пу��о��: у������ощ��нный, ��ы����ченный, запав������ий.
б) Размеры жи��������ота в см: расстояние от ������а до п��пка, окруж������с��ь на уровн�� пупка.
��) ������ер��у��сия, п��в����хн����стная и ��лубок����������я (ско��ь����������щ������������������) п��ль��ация по ����разцо��у-Стражеско. Чувствительность, тонус, защитное на������ряже��ие мышц. Структура (дефекты, щели) брюшной с��ен��и, г��а��ицы и ��войс��в�� прощупываемых ��рг��нов, ��али��ие транссудата, экссудата, крови, опухолей в брюшной пол������������ти. Симпт���������� Кивуля, Волковича, Щеткина-����лю������бе����а. ������ны Захарьина-Гед��. Сос��оян������ паховых, бедренных �������� пупочных ����ол��ц, ра����х����д�������� прямых м��шц живота.
г) Си����овидна�� кишка: Прощупываемость, болезненность, подвижность.
д) ��ле��а�� кишка, прощупываемость, болезненность, подвижность, урчание. Червеобразный о��рост��к: ����ощупываем��сть, ��ол��зненн��ст����.
е) Желудок �� двенадцатиперстная кишк��: ш���� плеска, нижняя гр��ница, пе����стальтика.
ж) Поджелудочная ж��л��за: пу��ьса��ия аорты и надчревья, симптомы ����йо-Робсона, Керте, френикус-��им����ом.
з) Особенности п��ощ������пы��аем��го края печ����ни. Же��чный пузырь, прощ��пываемость, болезненность. Симптом ��урвуазье.
и) Область ��о��ких кишок. Симптомы С��������яров��, Кивуля.
к) Селезенка: прощупываемо��ть, границы, консистенция, болезненность, характеристика ������в��рх������ст��, о����������ошение к сосед������ органам.
Об��а����ть заднего пр����х��������а.
а) Состояние ��ож��: трещ����ны, ������ищи, наружн��е геморроидаль��ые узлы.
б) Пальцевое иссл��дован������: тонус сфинктера, болезненность пр���� введении ��альца, трещин��, о��ухо��и, скопления каловых м��сс в амп��ле, вну����ривенн��е ��еморроидальные у��������, ��о����алит��л��ные инфильтраты. Состояние смежных органов (простата, семенные ��у��ы��ьк��).

Мочеполовые орга��ы.
а) Осмотр ��оя����ницы. Симпт��м Пас��ернацкого.
б) Пал��п����ци�� почек �� положении н�� спине, на боку �� в вер��икальном п��лож����нии: боле��нен��������ос����ь, пр��щ����п��ваемость, п����виж��ость, ����ме��аемо����ть, вели������ина почки, специальные и����с����е����вания.
в) Нару��ные п������ловые орг��ны у муж��ин.
��) Гинек��������логи��еск���� исследование.

Нервная система.
��) Зрачки: реак��ия ����а ��вет (прямая и содружественная)
б) Чув����вите��ь��о��ть кожи: (гип��-, ан-, и гипере��тезия), дер��о������рафи��м (кр����сный, б��лы��, ��������ой��ий, не��т��йкий).
��) Боли при дав����ен����������������и по х��ду пер��фериче��ких нервов.
г) Рефлексы: корнеальный, глото��ны��, брюшн��е, кремастера, подошвенные, сухо��ильны�� -ко��енный, ах��лов.
д) П��хо����ка.
��) Речь.

V. О��ЪЕКТИВ��ОЕ И��СЛЕДОВАНИ�� ����ОРА����ННЫ���� ��Р��АН��В И ��ИСТЕМ.
Подр��бн���� исследова����е локализа������ии патологического проц��сса в широком смысле сло������, ��.е. п��и забол������ании одн��го орга��а брюшной по������ост�� исследуется и описывается ��с�� бр��шная пол������с��ь; при заболеван��и щит��видн��й железы — вс�� органы ш��и и о����ганы, от������ж������ющие функции щито��ид��о���������� ��е����езы; при заболев��нии одно��о — се��дечн������-��осу��и��той системы описывает���� вся система и т.д.
В ц����лях избе����ния из��ишне��о по��т��рения ����оответст��у������щий раздел по��ностью переноситс���� и���� общего ��бъектив������ог�� ис��ледо��ания.

VI. ЛА��ОРАТОРН����Е И ДРУГИЕ ДОПОЛН������ТЕЛЬНЫЕ ИССЛ��ДОВ����ИЯ.
а) Анал������ мочи, кала, мок��оты, крови и т.д.
б) Группа кров��.
в) Рентгенологически�� (Р-скоп��я, Р-графия, ����истулография, пиэлографи��)
г) Эндо��������пия (ректор��моноскопи��, цис��оскопия �� др.).
д) Электрок��рди��гр��фия �� др.

VII.ПРЕДВ��РИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНО����.
Н��звание о��новног�� заболевания и сопу��ств��ющих. Обос��ование п����едвари-те��ь��о��о диагн����за осно����ого ��а������левани�� (пер��чи��лить субъективные и о����ективные симпто��ы, на основани�� ��отор����х бы���� п��став����ен пре��варительный ди��гн��з основного за��оле��ания).

VIII.ДИФ��ЕРЕНЦ��А��ЬНЫЙ ДИ��ГНОЗ.
Пе��е����������слит�� с��одны�� по к��ин��ческой карти��е забо����вания. Затем п����������те�� ����ключения ������становит�������� окончательный диагноз основного ��а��олевания.

IХ. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ��ИАГНО��.
По��ное название ����сновного забол����вания, ����сложнени������ и ����о����тветств����ющ��е заб��ле����ания.

X.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
Описыва������тся этиология основного ��аболев��ния примени����ельн������ к данном���� сл��чаю. Если э������������иологи�� не из����ест����а, т�� пишется обоснованное пре������ложение.

XI.Л��ЧЕН��Е.
1. Неопе��ативное (как������е). О��исыв��������тся посин��ром��ое лечение с у��азанием ��репаратов и написание�� рецептов.
2. Оператив��о��: а) радикальное, б) п��л������ат��вное.
П��едопе����ацио��ный эпикриз. О����исывается показ��ния ���� отд��������������ь��ым метод��м лечения и п��ичины выбора ��ого или и����о��о ме��о��а в данном случае.

ПР��ТОКОЛ ОПЕРАЦИИ.
Опер��ция (наз��ание) ____________________________________________________
на����а��о__________________________ок������нчание______________________
хирург____________________________________________
��сси��тент_________________________________________
опе��ац��о����ная сестра_______________________________
анестезиолог_______________________________________
опи����ание операци��

XII. ДНЕВН��К.
Отр��жается состояние больного до о����рации �� посл�� нее в ��и��амик����.
дата:
��ече������������ за��ол��вания :
На��нач��ние
Ди����та
Л��������а��ственные ������з��ачения, физкультур��, но��ые иссле��о��ания и подготовка ���� ним. Подготовка к операции. Режим.

XIII. ПРОГНОЗ.
Предсказан��е исход�� заболе��ания для тр����о��пособно������ти в ��из��и. Их обоснование.

XIV. ��С����Д ЗАБОЛЕВАНИЯ.
В��здоровление, ул��чшен��е, без изменений, ухудшение, смерть. При сме��тельно�� исходе при��аг����ется протокол ��скр����ия.

XV.ЭПИКРИЗ.
Особ��нности течения ��а��олев��ния у да����ного больного. Осл����жнения: чем они обусловлены. Сопутствующие заб��лева����я. Их роль и значени�� в общем с��стоянии больного. Совет больном��.

П��������дпись куратора.

ПРИМЕЧАНИЕ: К ��ст����рии болезни ��рилаг��ется те��пературный л������т с кри��ы��и температурами, пульса, дыхания. На листке обозначается так же к��ов��но�� давление и главнейшие лечебные и ��и��гн������стичес��ие манипуляции (операции, переливания кров�������� и плазм��заменителей, рентгено��огические исследования и т.��.).

XVI. ЛИТЕРАТУРА.
Ф.И.��. ав��о��а, н����вание монографии. Издательст��о, город, год и��д����ия. Журн��л��ные статьи �� сборники.
Ф.И.��. а��тор����. Н��зван������ статьи. Название журнала. Год, то��, кон����р. ��тран��ца.

XVII. П��Р��ЧЕН���� ПРИОБРЕТЕННЫХ НАВЫ������В.
1. Оп��едел��ние группы ��рови.
2. Вагинальн��е исследование.
3. Ректальн��е исследов����и��.
4. Участие в п��рели����ании крови �� ее замен����телей.
5. Уч����стие проведении наркоза.
6. Участ���� в прове��ени�� местной ан��стезии.
7. ��ромывание желудка.
8. Ассистенция п��и операциях.
9. Промывание ����ч����вого пузыря.
10.Катетер��зация мо��ев��г���� пузыря.
11.Промывание мо��ев��го пузыря.
12.Производство пе����ев����зок операционным бол��ным.
13.Налож��ни���� и снятие швов.
14.Внутривенное вл��вание.
15.Офо������������ние ��едицинской документ��ции.
16.��очные дежурства, приемные д��и.