Тромбоэмболия легочной артерии: неотложная помощь, тэла, первая, препараты

Тромбоэмболия легочной артерии: симптомы и лечение

Тромбоэмболия лёгочной артерии (или просто ТЭЛА) представляет собой окклюзию лёгочных сосудов, а также разветвлений сгустками тромботического характера.

Этот процесс ведёт к нарушению гемодинамики в лёгких, а также другим смертельно опасным состояниям.

Обратите внимание

К стандартной симптоматике лёгочной эмболии относят приступы удушья, боль в грудной клетке, учащённое сердцебиение, лицевой коллапс.

Для того чтобы убедиться в правильности диагноза, а также не спутать недуг с другими состояниями, требуется проведение ЭКГ, а также рентгена лёгких. Терапевтические меры при ТЭЛА подразумевают под собой консервативное инфузное лечение, а также кислородные ингаляции. Если предложенные методы не оказывают должного эффекта, то может понадобиться проведение тромбоэмболэктомии лёгкого.

Что нужно знать о ТЭЛА?

Представляем вашему вниманию важные факты, касающиеся эмболии артерий лёгких:

  1. Тромбоэмболия практически никогда не выступает самостоятельной патологией. Она приходит как осложнение запущенного тромбоза.
  2. ТЭЛА находится на третьем месте в мире по распространению подобного рода заболеваний. Более частыми причинами смерти являются только ишемический инсульт и порок сердца.
  3. В Америке ежегодно фиксируется более 600 тысяч случаев поражения тромбоэмболией, из которых 300 являются смертельными.
  4. Этот недуг лидирует среди причин смерти пациентов, находящихся в пожилом возрасте.
  5. Погибают от тромбоэмболии лёгочных артерий около 30% от всего количества пациентов.
  6. В течение первых 60 минут после отрыва тромба в лёгком погибает 10% всех больных.
  7. Своевременно оказанная помощь способна уберечь от летального исхода примерно 12% пострадавших.

Классификация тромбофлебита лёгочной артерии (ТЭЛА)

Существует несколько классификаций лёгочной тромбоэмболии (ТЭЛА). Их различают по месту локализации тромба в сосудистом русле, а также по объёму выключенного кровотока. Немаловажную роль играет также то, насколько запущена эмболия лёгких и как протекает заболевание.

По месту локализации тромба различают:

  • массивный тромбоз лёгких;
  • эмболию ветвей сегментов и долей лёгочной артерии (ЛА);
  • мелких ветвей лёгочная эмболия (двусторонняя).

При первом варианте развития эмболии тромб локализован в главном стволе ЛА или в её основных ветвях. При втором варианте лёгочный тромб локализуется уже в сегментарных или долевых ветвях ЛА.

При третьем же варианте закупорка лёгочной артерии локализуется в мелких ветвях ЛА. Несмотря на то что во всех случаях острая болезнь (лёгочная эмболия) одинаково опасна, человек может не почувствовать её присутствия.

Классификация по дисфункции кровотока

По объёму выключенного кровотока тромбоэмболию лёгочных артерий делят на следующие формы:

  • малую;
  • субмассивную;
  • массивную;
  • смертельную.

Что такое тромбоз лёгочной артерии в малой форме? При такой форме эмболии сосудов лёгкого страдает 25% артериального русла лёгких.

Из эмболии лёгочной артерии симптомы, в этом случае, следующие: выделяется нарушение дыхания в виде одышки. Мышца правого желудочка функционирует нормально. Однако, сколько человек может прожить с этой проблемой под силу ответить только лечащему врачу.

При субмассивной (ещё её называют субмаксимальной) страдает 30–50% артериального русла лёгких. Характеризуется острейшим нарушением кровотока.

При такой лёгочной эмболии симптомы не радужные: обращает на себя внимание выраженная одышка, слабовыраженная недостаточность правого желудочка, артериальное давление – в норме. Субмассивный тромбофлебит лёгких – это всегда высокие риски окклюзии закупоренного просвета в сосудах.

При массивной форме объём поражения у людей более 50% лёгочного артериального русла. Симптомов лёгочной эмболии такого типа предостаточно: потеря сознания, гипотония на фоне тахикардии, лёгочная гипертензия, острая правожелудочковая недостаточность и кардиогенный шок.

Мы перечислили лишь основные проявления лёгочной тромбофлебии. Если внезапно отрывается тромб, то вероятности выжить у больного практически нет.

Если тромб оторвался при смертельной форме, объём поражения – более 75% артериального русла лёгких. Сколько человек может ещё прожить, если оторвался тромб в лёгких, ответить не так просто. Как правило, острая болезнь с таким масштабом поражения несовместима с жизнью.

Классификация ТЭЛА по клинике и форме тяжести

По форме тяжести процесса ТЭЛА разделяют:

  • тяжёлую;
  • средней степени тяжести;
  • лёгкую.

По клинике ТЭЛА делят:

  • острейшее течение;
  • острое течение;
  • подострое течение;
  • хроническое течение.

Острейшая форма

При первом варианте (ещё его называют молниеносная септическая эмболия) происходит быстрая закупорка главного ствола артерии или сразу обеих ветвей ЛА в полном объёме.

Ток крови полностью останавливается. Наблюдается полная остановка дыхания на фоне нарастающей дыхательной недостаточности, коллапс и фибрилляция желудочков. Инфаркт лёгких не наблюдается, так как не хватает времени для его развития.

Тромбоэмболия лёгочной артерии такого типа практически не оставляет шансы выживаемости человеку. Наличие тромбоза при ТЭЛА говорит о том, что лёгочная эмболия не дала благоприятный прогноз в лечении. Летальный исход неизбежен и наступает первые минуты.

Острое течение

Тромбоэмболия лёгочной артерии, а именно этот её тип является не менее опасным, с точки зрения медицины, чем предыдущий. При остром течении основные ветви ЛА обтурируются очень быстро.

Тромбоэмболическая болезнь получает внезапное бурное развитие с нарастанием острой дыхательной недостаточности, формируется сердечная недостаточность, церебральная. Формируется инфаркт лёгких.

Важно

При таком раскладе оторваться тромбу не составляет никакого труда. Максимальная продолжительность, которую проживают больные – до трёх — пяти дней.

Тромболегочная (эмболия лёгочных артерий) недостаточность не всегда предполагает, что тромбы будут отрываться. В самом начале патологии больному ещё можно помочь.

Затяжное течение

Тромбоэмболия лёгочной артерии возможна и при затяжном течении патологии. При подостром течении (ещё его называют — затяжное) тромбируются большие и малые ветви ЛА.

Как осложнение идёт множественный инфаркт лёгких. Наблюдается нарастающая дисфункция дыхательной системы, формируется недостаточность правого желудочка. Признаков тромбоэмболии лёгочной артерии в этом случае не там много.

Артериальная тромбофилия протекает медленно, может длиться до нескольких недель. Основная причина тромбоэмболии лёгочной артерии и симптомы её проявления неразрывно связаны между собой.

Причина ТЭЛА состоит в запущенном состоянии варикозных сосудов. Если при тромбоэмболии лёгочной артерии неотложная помощь не будет оказана, то человек может лишиться жизни.

Рецидивирующая форма

Тромбоэмболия лёгочной артерии или диагноз ТЭЛА в хронической форме имеет просто ничтожный процент выживания. Оторвавшийся тромб в таком случае может стать критичным для жизни больного. При хроническом течении (ещё оно может называться рецидивирующим) возникают рецидивирующие тромбозы в ветвях долей и сегментов ЛА лёгкого.

Симптомы тромбоэмболии лёгочной артерии такой формы не заставляют себя ждать. Наблюдаются повторные множественные инфаркты лёгких с хроническими плевритами по обе стороны.

Наблюдается быстрое распространение недостаточности со стороны правого предсердия. Вызываться осложнением опухолевых патологии, болезней сердца и сосудов. Это явление характерно также для реабилитационного периода после операции.

Эффективная при ТЭЛА диагностика

Если в анамнезе имеет место тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии, то при осмотре определяется нарастающая одышка, повышение температуры тела, пониженное давление.

Симптомы и лечение тромба в лёгочной артерии зависят от окончательного диагноза. Из лабораторных методов обследования необходим анализ крови на биохимию.

Инструментальные методы диагностики включают следующий алгоритм действий:

  • ЭКГ;
  • рентненографию лёгких;
  • эхокардиографию.

Важно! ЭКГ может оказаться неинформативным для выявления рисков ТЭЛА. Это отмечено у пятой части пациентов в ТЭЛА.

Поэтому важно подтвердить диагноз, используя и остальные методы. А именно:

  • вентиляционно-перфузионное сканирование лёгких;
  • ангиопульмонография;
  • рентгеноконтрастная флебография;
  • доплерография сосудов нижних конечностей.

Экстренная помощь при ТЭЛА

Если больному был выставлен диагноз эмболии, то срочная медицинская помощь ему может понадобиться в любой момент. Экстренные действия по стабилизации состояния пациента обязательно подразумевают под собой реанимационные мероприятия.

К ним можно отнести следующие основные моменты:

  • соблюдение строгого постельного режима;
  • катеризация главной вены центрального кровотока: через катетер будет осуществляться доставка в сосуд медикаментозных средств, а также контроль давления в вене;
  • разовое введение внутрь вены до 10 тысяч единиц гепарина;
  • срочная доставка кислорода через маску или катетер для носовой полости;
  • регулярное введение дофамина в сосуд через определённые промежутки времени;
  • если будет такая необходимость, необходимо срочное начало антибактериальной терапии.

Выявление ТЭЛА и лечение

Полный комплекс спасательных мероприятий у больных при диагнозе — тромбоэмболия ЛА проводятся в условиях ПИТ и реанимации.

Неотложная помощь при тромбоэмболии лёгочной артерии лечение предполагает экстренное помещение пациента в стационар. Больной должен соблюдать постельный режим. Только так можно в срочном порядке обезвредить тромб в лёгких и последствия его появления.

Лечение тромбоэмболии ЛА может быть консервативным и хирургическим.

Операция на лёгком показана при отсутствии эффекта от проводимых консервативных мероприятий. Окончательное диагностирование тромбоэмболии лёгочной артерии и лечение недуга состоит из действий в этой последовательности.

Итак, к лечебным мероприятиям консервативного характера относят:

  • Стандартные методы реанимации, к которым относятся ИВЛ, непрямой массаж сердца, дефибрилляция. Показаны при остановке сердца.
  • Оксигенотерапия – введение через кислородной смеси через специальную маску или носовой катетер, содержащей не менее 40% кислорода. Показанием будет гипоксия.
  • ИВЛ также показана при дыхательной недостаточности, явлениях гипоксии.
  • Внутривенное введение солевых растворов (капельно вводят адреналин, добутамин или допамин). Задача: сделать более узким диаметр сосудов и таким способом повысить артериальное давление (АД).

К хирургическим лечебным мероприятиям относят:

  • эмболэктомия;
  • тромбэндартерэктомия;
  • постановка кава-фильтра.

Хирургическое лечение

При отрыве тромба лёгкого, первая помощь должна быть оказана незамедлительно. Операция эмболэктомия проводится при остром течении эмболии ЛА. В результате операции удаляется сам эмбол, таким образом, кровоток восстанавливается в полном объёме.

Операция тромбэндартерэктомия проводится при хроническом течении заболевания. Её смысл в том, что уделяется не только сам эмбол, но и внутренняя стенка артерии вместе с атеросклеротической бляшкой. При этом позволяет можно практически исключить повтор эмболизации сосуда в этом месте.

Обе операции считаются довольно сложными. Лечить ими пациента рекомендуется в качестве экстренной помощи. После предварительного охлаждения тела до двадцати восьми градусов необходимо рассечь грудину в направлении вдоль.

Далее, грудную клетку вскрыть. Затем подключают искусственное кровообращение, вскрыв артерию, вручную удаляют образовавшийся эмбол.

Если согласно полученным данным диагностики правый желудочек сильно гипертрофирован, имеются дефекты и в трёхстворчатом клапане, то сразу выполняется и пластика клапана, что позволит закрепить результат.

Операция – постановка кава-фильтра

Это вмешательство можно назвать довольно лёгким, особенно по сравнению с двумя описанными, так как не требуется делать разрезы.

Зачастую выполняют это вмешательство ещё до возникновения тромбоэмболии ЛА в качестве профилактики и предупреждения нежелательных последствий заболевания. Может также выполняться и при уже возникшей болезни.

Читайте также:  Средний объем тромбоцитов понижен: что значит, ниже нормы, mpv в анализе крови, что это такое, у взрослого, о чем говорит, низкий, причины

В яремную вену вводится специальный катетер через прокол в области шеи. Такое введение можно сделать в подключичную вену, в большую подкожную вену на бедре.

Совет

Обратите внимание! Прибегать к данному методу разрешается только после качественной диагностики тромбоэмболии лёгочной артерии. А также при ТЭЛА симптомы должны говорить о необходимости срочного вмешательства.

Кава-фильтр представляет собой сетку-фильтр для сбора оставшихся частиц, обломков тромбов. Устанавливают его в нижнюю полую вену. Обломки тромба будут задерживаться в фильтре и не попадут в сердце и лёгочную артерию. Соответственно, риск возникновения тромбоэмболии ЛА значительно снижается.

Техника вмешательства

Операция выполняется под лёгким наркозом, чтобы больной не ощущал болезненность и тревогу. Врач вводит в венозное русло катетер и ведёт его.

Достигнув определённого места, ставится сетка-фильтр. Далее, сетка расправляется и закрепляется в нужном месте, а катетер аккуратно удаляется. Швы обычно не накладываются.

При тромбоэмболии лёгочной артерии лечение таким способом даёт существенные результаты. Вся операция занимает по времени не более часа.

Далее, больному прописывается постельный режим не более, чем на два дня. Операция считается эндоваскулярным вмешательством. При правильно соблюдённой тактике ведения пациента с тромбоэмболией ЛА риск развития повторной эмболизации значительно снижается.

Можно сделать вывод, что тромбоэмболия лёгочной артерии и причины её возникновения несёт прямую угрозу здоровью и жизни пациента.

В самых плачевных случаях все заканчивается пожизненной инвалидностью или скоропостижной смертью больного. Из-за того, что заболевание является более чем серьёзным, необходимо сразу же сообщать своему лечащему врачу о подозрениях на симптомы ТЭЛА.

Если больной находится в тяжёлом положении, то требуется в срочном порядке вызвать неотложную помощь. В том случае, если пациент уже перенёс приступ тромбоэмболии или у него повышен риск к данной патологии, необходимо в обязательном порядке проводить профилактику тромбоэмболии лёгочной артерии. Прежде чем начать принимать какие-либо меры, не забудьте получить одобрение специалиста.

Источник: https://VylechiVarikoz.ru/sosudy/tromboemboliya-legochnoj-arterii.html

Неотложная помощь и лечение тромбоэмболии легочной артерии

Содержание

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) в случае ее запускания требует очень важных действий для спасения жизни пациента именуемых среди врачей как неотложная помощь. Но не все осведомлены о правильных действиях во время помощи больному, потому что все еще от этого умирают тысячи людей по всему миру.

ТЭЛА — это патология, которая характерна появлением тромба в легочной артерии, что является опасным для жизни фактором, так как нарушается кровоток к сердечной мышце.

Летальный исход от данного заболевания очень высок, это связано с тем, что люди поздно обращаются к врачу или лечатся сами, чего делать ни в коем случае нельзя.

Есть несколько видов недуга:

  1. Первый — вид, который на первый взгляд может показаться незначительным, потому что выражается лишь в поражениях мелких сосудов легких.
  2. Второй — вид, который поражает несколько частей легочной артерии, является средним по тяжести.
  3. Третий — вид, который характеризуется поражением больших частей сосуда, самый сложный по тяжести.

Все эти виды вызывают следующие факторы:

  • если человек мало двигается, не занимается спортом;
  • если у человека когда-нибудь была операция, связанная с сердечно-сосудистыми заболеваниями;
  • если у пациента выявили тромбы в других частях тела;
  • если человек имеет лишний вес;
  • если у больного имеется опухоль, которая влияет на кровоток или какие-либо органы;
  • если у человека были травмы, связанные с повреждением грудной клетки, легких и так далее.

Ко всему перечисленному прибавляются также вредные привычки, такие как курение и злоупотребление алкоголем, что отрицательно влияет на состояние сердечно-сосудистой системы в целом. Кроме того, есть теория о том, что заболевание может иметь генетическую предрасположенность, поэтому есть риск развития заболевания на генетическом уровне.

Симптомы и неотложная помощь

Есть различные симптомы данного заболевания, они все зависят от классификации, видов недуга.

Вот некоторые из них:

  • в основном у пациентов присутствует пониженное давление;
  • у некоторых больных имеется повышенный пульс от ста ударов в минуту даже при сидячем положении и состоянии спокойствия;
  • из-за нехватки воздуха у человека может появляться синюшность кожи, так как кислорода не хватает организму, вследствие этого может произойти остановка дыхания;
  • могут также присутствовать боли в сердечной мышце, судороги.

Эти симптомы могут перетекать в постоянное состояние, преследовать человека все время. Если пациент заметил такие изменения, то он обязан обратиться к врачу-специалисту, чтобы предотвратить опасные последствия.

Если у больного есть родственники, которые могут ему обеспечить неотложную экстренную помощь, то им тоже нужно знать правила по предотвращению летального исхода.

Неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии включает в себя ряд определенных срочных действий, направленных на улучшение состояния пациента и исключения трагичного исхода:

  1. Немедленно нужно вызвать скорую помощь, чтобы она приехала для спасения родственника. Для начала нужно обеспечить пациенту покой, кладя его на ровную поверхность. Далее необходимо сделать массаж сердца и искусственную вентиляцию легких, если это действительно нужно (при обнаружении клинической смерти врачи реанимируют больного).
  2. Затем скорая помощь вкалывает антикоагулянты, например, гепарин и ряд других медицинских препаратов, прежде проведя опрос родственников на наличие определенных противопоказаний или болезней.
  3. Если есть сильные боли у пациента, то сотрудники неотложки могут вколоть обезболивающие.
  4. После вкалывания некоторых препаратов сотрудники наблюдают за состоянием пациента: если дыхания у пациента нет, то врачи делают искусственную вентиляцию легких. Если у пациента присутствует высокий пульс, то врачи пытаются восстановить нормальный пульс.
  5. Скорая помощь совершает все свои действия в карете скорой помощи по пути к реанимации или к другому медицинскому пункту.

Итак, врачи делают все, чтобы спасти пациента, но многое зависит также от самого пациента, потому что нужно следить за своими приступами и состоянием своего здоровья, а также вовремя обращаться ко врачу.

Лечение и осложнения, профилактика

После помощи врачей пациент прибывает в больницу, где и осуществляется дальнейшее лечение.

Есть два способа лечения:

  1. Хирургическое вмешательство. Делают это хирурги для того, чтобы извлечь тромб из артерии человека. Бывают случаи, когда врачи запрещают этот метод, поэтому приходится использовать следующий способ.
  2. Использование медицинских препаратов. Так врачи добиваются рассасывания тромба в сосудах, применяя медикаментозное лечение. Улучшение, по мнениям больных, они ощущают уже в день принятия препаратов. Затем используют гепарин, который помогает быстро сделать кровь разжиженной, потому что время на счету, и нужно делать все действия быстро, чтобы спасти жизнь.

Кроме этого, все пациенты должны сдать анализ на скрытую кровь в каловых массах, на свертываемость и густоту крови в сосудах, общий анализ крови, чтобы выявить общие показатели.

Конечно, все зависит от того, на какой стадии заболевания находится пациент. Если врачи только распознали диагноз на ранних этапах, то лечение будет проходить намного быстрее. В случае если больной был на грани жизни и смерти, то летальный исход может быть трагичным окончанием его лечения. Именно поэтому так важно вовремя консультироваться с врачом и начинать лечение, не затягивая.

Есть два вида профилактических мер:

  1. Первый вид профилактических мер применяется в том случае, если у человека не появилось признаков дальнейшего распространения тромбов. Для предотвращения развития тромбоэмболии легочной артерии нужно туго обвязывать ноги эластичным бинтом, больше времени проводить на свежем воздухе, занимаясь спортом, вести активный образ жизни, регулярно делать гимнастические упражнения. Если человек находится в послеоперационном периоде, то необходимо двигаться, разрабатывать все суставы и мышцы при длительном лежачем периоде. На сегодняшний день существуют специальные чулки, которые не позволяют тромбам образоваться в нижних конечностях. Конечно, врачи рекомендуют продолжать принимать гепарин, чтобы обезопасить себя от появления новых тромбов в сосудах.
  2. Второй вид подходит тем, у кого есть ранние симптомы тромбозов или тромбоэмболии. На данном этапе необходима консультация специалиста, обычно он выписывает антикоагулянты, рекомендует альтернативные методы лечения и хирургическое вмешательство. Можно выбирать из удаления тромба оперативным методом или применении технологии фильтров, когда кровь очищают и фильтруют от тромбов.

Кроме того, важно думать о том, что вредные привычки тоже играют свою роль в развитии всех заболеваний, поэтому рекомендуется поменять образ жизни, изменить рацион питания, а также исключить другие факторы, вызывающие тромбоэмболию артерии легких.

Источник: https://varicozinfo.ru/varikoz/lechenie/tromboemboliya-pomoshh.html

Тромбоэмболия лёгочной артерии: симптомы, неотложная помощь, лечение

Тромбоэмболия лёгочной артерии сопровождается перекрытием просвета главной артерии или его ветвей. Характеризуется резким снижением скорости кровотока в органах дыхания и формированием спазма в артериолах. Среди других этиологических факторов в развитии смерти от сердечно-сосудистых заболеваний стоит на 3-м месте.

Что становится причиной развития

ТЭЛА – это состояние, при котором происходит закупорка сосуда тромбом. Наиболее часто встречающимся этиологическим фактором является отрыв эмбола из вен нижних конечностей. Обычно это подвздошно-бедренные.

Причины развития ТЭЛА напрямую зависят от группы факторов. В этом вопросе внимание отводится условиям, которые способствуют формированию глубокого тромбоза вен. К этой группе относят:

  1. Генетическую особенность пациента. В этом случае рассматриваются дефекты, которые приводят к повышенной свёртываемости крови. Обычно это устойчивость к протеину С, дефицит антитромбина III.
  2. Возраст. В группе риска находятся лица после 40 лет. Связано это с приобретением к этому периоду жизни большого количества заболеваний, которые способствуют развитию ТЭЛА. К примеру, это инфаркт миокарда или онкологические процессы.
  3. Лица, перенёсшие инсульт. В 30% случаев возникают тромботические осложнения, которые могут привести к закупорке основного сосуда.
  4. Длительное положение лёжа. Считается, что иммобилизация даже на неделю способствует повышению риска тромбоза.
  5. Приём контрацептивов длительное время в более старшем возрасте. Особенно при наличии у женщины склонности к гиперкоагуляции.

Также факторами риска развития тромбоэмболии лёгочной артерии являются инвазивные и обширные операции, частые и тяжёлые переломы костей нижних конечностей, беременность, болезнь Крона, ожирение.

Источник тромба

Лёгочная артерия закупоривается при попадании в неё эмбола. Учитывая вышесказанное, тромб может появиться из глубоких вен нижних конечностей. В медицине есть случаи и других источников, откуда происходит миграция. К таковым относят вены:

  • бассейн нижний полой;
  • подвздошные;
  • сплетения таза;
  • голени, бедра.

При проведении диагностических манипуляций источником могут стать сосуды, которые располагаются в верхних конечностях. Также местом, откуда появляется тромб, может стать сердце. Случается такое достаточно редко, но в медицине присутствуют такие ситуации.

Читайте также:  Эпидуральная гематома головного мозга: подострая, что это такое, удаление, последствия

Величина тромба напрямую зависит от калибра сосуда, в котором он образовался. Обычно источником массивной ТЭЛЫ являются вены нижних конечностей, в частности голени.

Механизм возникновения

В патогенез тромбоэмболии лёгких выделяют несколько звеньев. Тяжесть течения определяется размером эмбола. Дополнительный вклад в течение вносит наличие сопутствующей патологии со стороны сердца и сосудов. Механизм развития представлен следующим образом:

  1. Закупорка основного ствола или его ветвей.
  2. Это сопровождается спазмом бронхов и мелких артериол.
  3. Компенсаторно возникают анастомозы и шунты, которые помогают отводить кровь.
  4. В результате формируется перераспределение основного кровотока.

Дополнительно возникает артериальная гипертензия, возрастает ЧСС. Формируется перегрузка в области сердца, а именно правых его отделов, что приводит к его расширению или дилатации.

В результате этого увеличивается потребность миокарда в кислороде. Индекс сердца начинает падать.

Обратите внимание

Формируется ишемия, которая обусловлена не только гипоксией, но и перетягиванием большей части перикарда за счёт дилатации правых отделов, одновременного сдавления левых.

Тромбоэмболия лёгочной артерии – это заболевание с тяжёлым патогенезом. При таком состоянии происходит ряд гемодинамических изменений, которые обуславливают развитие клинической картины. Также все зависит от диаметра тромба и вида закупоренного сосуда.

Какие виды выделяют

В основе классификации лежит тип сосуда, в который мигрировал тромб. В соответствии с этим выделяют:

  • массивную, при которой эмбол располагается в основных артериях или главном стволе;
  • субмассивную, когда тромб мигрирует в мелкие ветки;
  • эмболия ветвей лёгочной артерии.

В последнем варианте сгусток крови располагается в субдолевой или даже в сегментарной ветви. В зависимости от этого возникают гемодинамические нарушения.

Для массивной характерно:

  • повышение диастолического давления, и в большинстве случаев систолического в области правого отдела;
  • формируется острое нарушение в работе сердца.

Субмассивная сопровождается:

  • уменьшением уровня сердечного выброса;
  • повышением давления до АГ;
  • формированием участков, которые не получают достаточного количества кислорода.

Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии:

  • функции желудочка справа нарушаются незначительно;
  • давление при этом может быть абсолютно нормальным;
  • проводит к лёгочной гипертензии;
  • в некоторых случаях осложняется инфарктом лёгкого.

Наиболее благоприятным в течении считается последний вид ТЭЛА.

Основные симптомы

Дебют клиник может сопровождаться различными признаками. Это сильно затрудняет диагностику. Выделяют два вида симптомов ТЭЛА в зависимости от ведущего комплекса: циркуляторная и респираторная форма.

Массивная ТЭЛА в первом случае сопровождается резким коллапсом, то есть падением АД. Проявляется следующими симптомами:

  • внезапной потерей сознания;
  • приступа удушья;
  • резкой и выраженной болью в грудной клетки.

Признаки тромбоэмболии легочной артерии сопровождаются изменением цвета кожи на синий и увеличением в размере шейных вен.

Обычно возникает перерастяжение капсулы печени, что сопровождается сильной болью в животе.

Массивная форма ТЭЛА может сопровождаться формированием острого лёгочного сердца. Для него характерна выраженная одышка, боли в груди, снижение давления. Церебральный тип протекает в виде потери сознания с судорогами.

Респираторная форма ТЭЛА

Характеризуется основными симптомами инфаркта в области лёгких. Появляются следующими признаками:

  • болью в средней части грудной клетки, которая увеличивается при дыхании;
  • повышением температуры или гипертермией;
  • заметная и непроходящая отдышка;
  • учащение пульса.

При лёгочной тромбоэмболии специфические симптомы укладываются в комплексное нарушение работы сердца и его сосудов. Резко возникает падением АД, сильная жгучая боль в области груди, выраженные приступы удушья.

У 20% больных, которые попадают в клинику, обнаруживается бледность кожи. Объясняется это спазмированием сосудов, располагающихся периферически.

Тромбоэмболия дистальных ветвей

У части пациентов патология формируется на фоне изначально неизменённого сердца. Если обратиться к классификации, то речь пойдёт о тромбозе мелких веток артерии. Как таковой опасности для пациента такой вид не представляет.

Особенность заключается в том, что она может стать источником массивной формы. Сопровождается инфарктной пневмонией. Основные симптомы:

  • снижение давления;
  • боль в животе;
  • одышка.

В любом случаев все пациенты с таким видом ТЭЛЫ обследуются для определения более крупного вида тромба.

Известны примеры возникновения парадоксальной эмболии. Она сопровождается выходом тромба из правого отдела в системный кровоток. Возникают такие состояния при дефекте перегородки или неполном сращении овального окна. Обычно эмболы мигрируют в сосуды головного мозга, реже в конечности.

Что появляется на ЭКГ

Изменения обычно носят неспецифический характер. Помогает в постановке диагноза и его верификации. Признаки ТЭЛА на плёнке ЭКГ следующие:

  • появляется патологический зубец Q;
  • глубокий S в первом отведении;
  • высокий Р;
  • полная или частичная блокада ножек пучка Гиса;
  • признаки фибрилляции предсердия;
  • ОСЭ более чем на 90.

ЭКГ проводится при появлении первых признаков, напоминающих ТЭЛУ. С помощью этого метода можно отличить инфаркт от возникшей эмболии.

Диагностика

Для определения ТЭЛЫ прибегают к лабораторным методам. Специфичным является определение в крови специального Д-димера. Его концентрация увеличивается в несколько раз, что расценивают как достоверный критерий.

Дополнительно проводят исследование газового состава. Определяется сниженное количество кислорода и углекислого газа. Если развивается инфаркт сердца или лёгочной ткани, то в крови повышается уровень лейкоцитов, СОЭ.

Основная роль в диагностике отводится инструментальным методам.

Сцинтиграфия

Помогает в визуализации сосудистого русла лёгких. Определяют участки сниженной перфузии. Несмотря на это, метод является не полностью специфичным, так как показывает изменения такого характера любой природы.

ЭХОКГ

На фоне ТЭЛА можно определить признаки расширения правого желудочка. Также с помощью ЭХОКГ выявляют смещение перегородки сердца и проявления легочной гипертензии.

Исследование сосудов лёгких

Выступает в роли золотого стандарта. С его помощью можно точно определить локализацию тромба и его размеры. При проведении исследования виднеется место, где происходит обрыв ветви артерии и заметен чёткий контур эмбола.

Постановка диагноза

Проблема заключается в том, что с ТЭЛА больных привозят в клинику с подозрением на иную болезнь. Обычно эмболию путают с инфарктом миокарда, так как имеется схожесть в симптомах в виде> острой боли в грудной клетке. По этой причине для правильной постановки диагноза прибегают к проведению стандартной ЭКГ, а затем рентгенографии.

Затем пациенту проводят ЭХОКГ, сцинтиграфию и лабораторные исследования. На основании этих данных решается вопрос о способах и методах терапии.

Осмотр

Позволяет предварительно поставить диагноза без проведения специальных методов обследования. При появлении ТЭЛА у пациентов отмечается выраженное набухание шейных вен, заметная глазу пульсация этой области. Также при перкуссии определяется расширение границ сердца. При выслушивании появляются влажные хрипы или шум трения плевры.

Лечебные мероприятия

Лёгочная тромбоэмболия – это такое состояние, которое требует срочной и неотложной медицинской помощи. Вся терапия проводится в нескольких направлениях:

  1. Поддержка адекватного кровообращения и дыхания.
  2. Своевременное растворение тромба.
  3. Хирургическое лечение.

Развитие острой недостаточности сердца является причиной летального исхода у пациентов. Поэтому для больных в рамках первой помощи проводится подача кислорода. Основная роль отводится тромболитическому лечению. Проводится в следующем порядке:

  • прибегают к использованию Стрептокиназы;
  • дают по 1,5 ед в течение 2 часов;
  • дополнительно применяют Урокиназу или активатор плазминогена.

Эффективность от проводимой терапии оценивают по уровню снижения давления в системе лёгочной артерии. Далее используют антикоагулянты. Для этих целей применяют Гепарин. Данный препарат помогает стабилизировать состояние тромба и предотвратить его дальнейшее увеличение в размерах.

Обязательно проводится купирование болевого синдрома. С этой целью используют анальгетики. Они позволяют уменьшить основные симптомы ТЭЛА, снять выраженность одышки.

Лечится ТЭЛА также с помощью хирургического метода. Своевременное удаление эмбола является эффективным методом терапии. Особенно часто прибегают к этому способу при наличии противопоказаний к применению тромболитиков.

Прогноз

Смертность составляет 30% при отсутствии своевременного лечения и распознания болезни. На фоне массивной ТЭЛА летальность достигает 100%. На фоне рецидивов погибает 25%. Основные условия, которые приводят к смерти после эмболии: сердечно-сосудистые осложнения и пневмония.

Эти два состояния считаются последствиями после развития ТЭЛА. Прогноза зачастую зависит от стадии развития. В острую стадию пациент может умереть даже при незначительных клинических проявлениях.

В целом эмболы более крупного размера представляют наибольшую опасность для жизни. форме носит благоприятный характер. Обычно она возникает через 5 недель.

Риск смертельного исхода возрастает при отсутствии качественной антикоагулянтной терапии.

В подострую стадию всё будет зависеть от лизиса тромба и восстановления кровотока. В целом можно выделить несколько аспектов, определяющих прогноз:

  • своевременность проводимого лечения;
  • присутствие факторов риска, о которых говорилось выше;
  • сопутствующая сердечная и сосудистая патология.

Жизнь пациентов после ТЭЛА определяется в большинстве случаев наличием отягощающих факторов. К таковым относят онкологическое заболевание, поражение сердца, инсульт в анамнезе.

Хроническая посттромботическая лёгочная гипертензия

Такое состояние возникает на фоне отсутствия лизиса или растворения тромба. В результате возникает хроническое сужение ствола лёгочной артерии или её ветвей.

Можно расценивать как последствия после ТЭЛА. Дополнительно может возникать при отсутствии своевременного лечения и правильного распознания эмболии. В результате формируется сужение сосуда.

У таких пациентов присутствуют следующие симптомы:

  1. Одышка. Возникает в состоянии покоя. При физической активности интенсивность затруднения дыхания возрастает в несколько раз. Пациент не может спокойно вдохнуть и выдохнуть, что заметно ограничивает его трудовую деятельность.
  2. Кашель. Усиливается на фоне эмоциональной нестабильности и повышенной активности.
  3. Кровь в мокроте.
  4. Периодическая или постоянная боль в области грудной клетки. Связана с перерастяжением лёгочного ствола в силу его стеноза.
  5. Кожа приобретает синюшний оттенок.

Дополнительно появляется акроцианоз. Сопровождается посинением кожи на нижних конечностях. При обследовании таких пациентов отмечается шум в области стеноза. На рентгенограмме могут быть признаки хронической окклюзии ствола. Обязательным исследованием является ЭхоКГ.

Как предотвратить развитие ТЭЛА

Все рекомендации по профилактике сводятся к факторам риска. На их основании необходимо:

  1. Механические средства, которые ускоряют кровоток. К таковым относят компрессию воздухом после оперативного вмешательства.
  2. Также рекомендуется ранее вставание на ноги.
  3. Необходимо носить эластичные чулки.
  4. При длительных и больших операциях пациентам предварительно вводят низкое количество Гепарина.

В качестве первичной профилактики следует прибегнуть к здоровому образу жизни. Необходимо заниматься адекватной физической активностью, следить за своим питанием. Большое значение отводится предотвращению развитию варикозного расширения вен на нижних конечностях. Для этих целей проводят гимнастику для ног, которая помогает усилить отток крови.

Вторичная профилактика

Направлена на предотвращения развития рецидива. С этой целью рекомендуется:

  • использовать антикоагулянты;
  • при необходимости установить кава-фильтр.

В плане реабилитации всем больным после ТЭЛА на протяжении 3 месяцев назначают антагонисты витамина К. Если эмболия возникла впервые и у пациента нет риска развития массивного кровотечения, то прибегают к применению антикоагулянтов.

Назначение препаратов после ТЭЛА проводится врачом с учётом состояния и списка противопоказаний. Поэтому все лекарства подбираются строго индивидуально.

Источник: https://pulmono.ru/legkie/drugie4/prichiny-tromboembolii-lyogochnoj-arterii

Тромбоэмболия легочных артерий. Неотложная помощь

03.09.2014

Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) представляет собой синдром, обусловленный эмболией легочной артерии или ее ветвей тромбом и характеризуется резкими кардиореспираторными расстройствами, при эмболии мелких ветвей – симптомами образования геморрагических инфарктов легкого.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Наиболее частой причиной и источником эмболизации ветвей легочной артерии являются тромбы из глубоких вен нижних конечностей при флеботромбозе (около 90% случаев), значительно реже — из правых отделов сердца при сердечной недостаточности и перерастяжении правого желудочка.

Предрас­полагающими факторами могут быть инфаркт миокарда, ревматические пороки сердца, дилатационная кардио­миопатия, нефротический синдром, сепсис, ожирение, длительная неподвижность, зло­качественные новообразования и лейкозы, операции на тазовых органах или нижних отделах брюшной полости, беременность, прием оральных контрацептивов (эстрогенов), выраженная дегидратация (например, бри бесконтрольном применении мочегонных или слабительных средств). Развитию ТЭЛА способствуют застойная сердечная недостаточность,  мерцательная аритмия, длительное пребывание на постельном режиме. Наибольшую угрозу в отношении ТЭЛА представляют флотирующие тромбы, свободно располагающиеся в просвете сосуда соединенные с венозной стенкой только дистальным отделом.

Читайте также:  Соэ по вестергрену: повышен, что это такое значит, норма у женщин, метод, анализ, скорость оседания эритроцитов, понижен, показывает общий анализ крови, мм/ч, означает, авто определение, мужчин

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, КЛАССИФИКАЦИЯ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ.

Патогномоничных для ТЭЛА клинических признаков не существует, диагноз на догоспитальном этапе может быть заподозрен на основании совокупности анамнестических данных, результатов объективного обследования и электрокардиографических симптомов. Острое появление одышки, тахикардии, гипотонии и боли в грудной клетке у пациента с факторами риска тромбоэмболии  и клиническими признаками тромбоза глубоких вен  заставляет думать о ТЭЛА.

ТАБЛИЦА 1. КЛИНИЧЕСИЕ И ЭКГ-ПРИЗНАКИ ТЭЛА.

Клинические признаки ТЭЛА

Внезапное начало с появлением одышки (72% случаев) и острой боли в груди (86%), часто —  острая сосудистая недостаточность с появлением бледности, цианоза, тахикардии (87%), падением АД вплоть до развития коллапса и потери сознания (12%).

При развитии инфаркта легкого в 10-50% случаев появляется кровохарканье в виде прожилок крови в мокроте.

При осмотре могут определяться признаки легочной гипертензии и острого легочного сердца – набухание и пульсация шейных вен, расширение границ сердца вправо, пульсация в эпигастрии, усиливающаяся на вдохе, акцент и раздвоение II тона на легочной артерии, увеличение печени. Возможно появление сухих хрипов над легкими.

Клинические признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей

Важно

Боль в области стопы  и голени, нарастающая при движениях в голеностопных суставах и при ходьбе, боль в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса), при передне-заднем сдавлении стопы (симптом Мозеса), при нагнетании воздуха в манжетку сфигноманометра, наложенную  на среднюю треть голени, до 60-150 мм рт.ст. (симптом Ловенберга), болезненность при пальпации в области передней или задней поверхности пораженной голени,  видимый отек или асимметрия окружности голеней или бедер (более 1,5 см)

ЭКГ-признаки ТЭЛА (появляются в  25% случаев).

Признаки перегрузки правого предсердия (P-pulmonale — высокий заостренный зубец P в отведениях II, III, aVF) и правого желудочка (синдром Мак-Джина-Уайта — глубокий зубец S в I отведении, глубокий зубец Q и отрицательный зубец Т в III отведении с возможным подъемом сегмента SТ; неполная блокада правой ножки пучка Гиса) – рис. 1

Рис.1. Динамика ЭКГ при тромбоэмболии легочных артерий.

Таким образом, несмотря на отсутствие четких диагностических критериев, ТЭЛА может быть диагностирована на догоспитальном этапе на основе тщательной комплексной оценки анамнеза, данных осмотра и ЭКГ.

Окончательная верификация диагноза проводится в стационаре.

Иногда при рентгенологическом исследовании выявляются высокое стояние купола диафрагмы, дисковидный ателектаз, полнокровие одного из корней легких или «обрубленный» корень, обеднение легочного рисунка над ишемизированной зоной легкого, периферическая треугольная тень воспаления или плевральный выпот, но у большинства пациентов какие-либо рентгенологические изменения отсутствуют. Диагноз подтверждается перфузионной сцинтиграфией легких, позволяющей обнаружить характерные треугольные участки снижения перфузии легких (метод выбора), а также рентгенконтрастной ангиографией легких (ангиопульмонографией), выявляющей зоны редуцированного кровотока.

Клинически различают острое, подострое и рецидивирующее течение ТЭЛА (табл. 2).

ТАБЛИЦА 2. ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ТЭЛА.

Течение ТЭЛА

Характерные клинические особенности

Острое

Внезапное начало, боль за грудиной, одышка, падение АД, признаки острого легочного сердца

Подострое

Прогрессирующая дыхательная и правожелудочковая недостаточность, признаки инфарктной пневмонии, кровохарканье

Рецидивирующее

Повторные эпизоды одышки, обмороки, признаки пневмонии

При анализе клинической картины врач ССиНМП должен получить ответы на следующие вопросы.

Вопрос

Примечания

1) Имеется ли одышка, если да – то как она возникла (остро или постепенно); в каком положении – лежа или сидя- легче дышать.

При ТЭЛА одышка возникает остро, ортопноэ не характерно.

2) Есть ли боль в грудной клетке, ее характер, локализация, продолжительность, связь с дыханием, кашлем, положением тела и др. характеристики.

Боль может напоминать стенокардию, локализуясь за грудиной,  может усиливаться при дыхании и кашле.

3) Не было ли немотивированных обмороков.

ТЭЛА сопровождается или проявляется синкопе в 13% случаев.

4) Есть ли кровохарканье.

Появляется при развитии инфаркта легкого через 2-3 суток после ТЭЛА.

5) Бывают ли отеки ног (обращая внимание на их асимметричность).

Тромбоз глубоких вен голеней – частый источник ТЭЛА.

6) Не было ли недавних операций, травм, нет ли заболеваний сердца с застойной сердечной недостаточностью, нарушениями ритма, не принимает ли пероральные контрацептивы, нет ли беременности, не наблюдается ли у онколога.

Наличие предрасполагающих факторов ТЭЛА (например, пароксизмальной мерцательной аритмии) должно учитываться врачом при возникновении у пациента острых кардио-респираторных расстройств.

Основные направления терапии ТЭЛА на догоспитальном этапе включают купирование болевого синдрома, профилактику продолженного тромбоза в легочных артериях и повторных эпизодов ТЭЛА, улучшение микроциркуляции (антикоагулянтная терапия), коррекцию правожелудочковой недостаточности, артериальной гипотензии, гипоксии (кислородотерапия), купирование бронхоспазма.

1. При выраженном болевом синдроме, а также для разгрузки малого круга кровообращения и уменьшения одышки используют наркотические анальгетики, оптимально — морфин в/в дробно.

Совет

1 мл 1 % раствора разводят изотоническим раствором натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводят 2-5 мг каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

Для решения вопроса о возможности использования наркотических анальгетиков следует уточнить ряд моментов:

— убедиться, что болевой синдром не является проявлением “острого живота”, и изменения ЭКГ не являются  неспецифической реакцией на катастрофу в брюшной полости;

— выяснить, имеются ли в анамнезе хронические заболевания органов дыхания, в частности, бронхиальная астма и уточнить дату последнего обострения бронхообструктивного синдрома;

— установить, имеются ли в настоящее время признаки дыхательной недостаточности, чем они проявляются, какова степень их выраженности;

— выяснить, имеется ли у больного в анамнезе судорожный синдром, когда был последний припадок.

2. При развитии инфарктной пневмонии, когда боль в грудной клетке связана с дыханием, кашлем, положением тела, более целесообразно использование ненаркотических анальгетиков (например, внутривенное введение 2 мл 50% раствора анальгина).

Для решения вопроса о возможности назначения анальгина следует уточнить ряд моментов, а именно:

— необходимо убедиться в отсутствии анамнестических указаний на выраженные нарушения функции почек или печени, заболеваний крови (гранулоцитопения), повышенной чувствительности к препарату.

3. Выживаемость пациентов при инфаркте легкого напрямую зависит от возможности раннего применения антикоагулянтов. Целесообразно применение прямых антикоагулянтов — гепарина в/в струйно в дозе 10000-20000 МЕ.

Гепарин не лизирует тромб, но приостанавливает тромботический процесс и препятствует нарастанию тромба дистальнее и проксимальнее эмбола. Ослабляя сосудосуживающее и бронхоспатическое действие торомбоцитарного серотонина и гистамина, гепарин уменьшает спазм легочных артериол и бронхиол.

Благоприятно влияя на течение флеботромбоза, гепарин служит для профилактитки рецидивов ТЭЛА.

Для решения вопроса о возможности назначения гепарина следует уточнить ряд моментов:

— исключить геморрагический инсульт в анамнезе, операции на головном и спинном мозге;

— убедиться в отсутствии опухоли и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, инфекционного эндокардита, тяжелого поражения печени и почек;

— исключить подозрение на острый панкреатит, расслаивающую аневризму аорты, острый перикардит с шумом трения перикарда, выслушиваемым в течение нескольких дней(!) (опасность развития гемоперикарда);

— установить отсутствие физикальных признаков или анамнестических указаний на патологию свертывающей системы крови (геморрагические диатезы, болезни крови);

— выяснить, нет ли у больного повышенной чувствительности к гепарину;

— добиться снижения и стабилизации повышенного артериального давления на уровне менее 200/120 мм рт. ст.

Обратите внимание

4. При осложнении течения заболевания правожелудочковой недостаточностью, гипотензией или шоком показана терапия прессорными аминами.

Для улучшения микроциркуляции дополнительно используют реополиглюкин — 400 мл вводят внутривенно капельно со скоростью до 1 мл в мин; препарат не только увеличивает объем циркулирующе крови и  повышает артериальное давление, но и обладает антиагрегационным действием. Осложнений обычно не наблюдается, достаточно редко отмечаются аллергические реакции на реополиглюкин.

Для решения вопроса о возможности назначения реополиглюкина следует уточнить ряд моментов:

— убедиться в отсутствии органического поражения почек с олиг- и анурией;

— уточнить, нет ли в анамнезе нарушений коагуляции и гемостаза;

— оценить необходимость введения препарата при тяжелой сердечной недостаточности (относительное противопоказание).

При сохраняющемся шоке переходят к терапии прессорными аминами.

Допамин в дозе 1-5 мкг/кг в мин оказывает преимущественно вазодилатирующее действие, 5-15 мкг/кг в мин – вазодилатирующее и положительное инотропное (хронотропное) действие, 15-25 мкг/кг в мин – положительное инотропное, хронотропное и периферическое сосудосуживающее действие. Начальная доза препарата составляет 5 мкг/кг в мин с постепенным ее увеличением до оптимальной.

Добутамин, в отличие от допамина, не вызывает вазодилатацию, но обладает мощным положительным инотропным эффектом с менее выраженным хронотропным действием. Препарат назначают в дозе 2,5 мкг/кг в мин с увеличением ее каждые 15-30 мин на 2,5 мкг/кг в мин до получения эффекта, побочного действия или достижения дозы 15 мкг/кг в мин.

Норэпинефрин (норадреналин) в качестве монотерапии применяют при невозможности использовать другие прессорные амины. Препарат назначают в дозе, не превышающей 16 мкг/мин.

5. При ТЭЛА показана длительная кислородотерапия.

6. При развитии бронхоспазма и стабильном АД (САД не ниже 100 мм рт. ст.) показано в/в медленное (струйное либо капельное) введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Эуфиллин снижает давление в легочной артерии, обладает антиагрегантными свойствами, оказывает бронходилатирующее действие.

Важно

Следует помнить о возможности побочных эффектах (чаще они возникают при быстром введении препарата): со сторо­ны сердечно-сосудистой системы — резкое падение АД, сердцебиение, нарушения ритма сердца, боли в области сердца; со стороны желудочно-кишечного тракта — тошнота, рвота, диарея; со сторо­ны ЦНС — головная боль, головокружение, тремор, судороги.

Для решения вопроса о возможности назначения эуфиллина следует уточнить ряд моментов:

  • убедиться в отсутствии эпилепсии;
  • удостовериться, что клиническая картина и изменения ЭКГ не обусловлены инфарктом миокарда;
  • убедиться в отсутствии тяжелой артериальной гипотензии;
  • убедиться в отсутствии пароксизмальной тахи­кардии;
  • уточнить, нет ли в анамнезе повышенной чувствительности к препарату.

Источник: https://doktora.by/konsultaciya-aritmologa-v-minske/tromboemboliya-legochnyh-arteriy-neotlozhnaya-pomoshch

Ссылка на основную публикацию