Реканализация тромба (тромбоза): вен, что это такое, сроки, как ускорить

Что происходит, когда тромбы образуются в глубоких венах?

Распространенность острых венозных тромбозов весьма высока и составляет около 2%. Лечение любого тромбоза глубоких вен нижних конечностей заканчивается в 80% случаев посттромботическими изменениями вены, потерей клапанного аппарата и, так называемым, посттромботическим синдромом. Пациента беспокоят различные комплексы жалоб.

И прежде всего отеки, боли, трофические расстройства – индурация кожи, трофические язвы незаживающие годами. Основной причиной этих расстройств является потеря венами клапанного аппарата, препятствующего обратному току крови по венам.

Казалось бы, просвет вены после проведенного лечения восстанавливается, происходит процесс реканализации, но клапанный аппарат не восстанавливается. Развивается динамическая гипертензия, вызывающая все вышеперечисленные жалобы.

Обратите внимание

Многие годы хирурги пытаются найти способ восстановить после острого венозного тромбоза и реканализации вены нормальный венозный кровоток, предлагая различные оперативные вмешательства и консервативные методы лечения. Но до настоящего времени ни один из этих методов не позволял значительно улучшить качество жизни данной категории больных и добиться длительной ремиссии.

В настоящее время, наконец мы увидели метод, позволяющий получить результат. Это метод восстановления клапанного аппарата путем малотравматичной операции без использования разрезов. Для того, чтобы понять, что происходит после тромбоза глубоких вен, необходимо понять, как происходит отток крови по венозной системе конечности.

Нормальная нога и клапаны

В нормальной ноге кровь течет от стопы обратно к сердцу по трубкам, называемым венами. Когда человек стоит, однонаправленные венозные клапаны предотвращают возврат крови к стопе, как по глубоким, так и поверхностным венам.

Мышечная помпа голени

Внутри мышц голени в каждой ноге имеется множество вен. Когда мышцы сокращаются во время ходьбы, бега или движений стопой, то сжимают эти вены и продвигают кровь в сторону сердца. Этот механизм продвижения крови называется мышечно-венозной помпой. Его образно называют венозным сердцем.

Это состояние называется тромбозом глубоких вен. Замедление кровотока в венах, повреждение стенки вены и гиперкоагуляция могут быть причиной тромбообразования в венах. Когда это происходит, кровь не может протекать через вены.

Развивается отек и гипертермия ноги, так как венозная кровь может оттекать к сердцу только по мелким каналам (коллатералям).

Как тромбы блокируют вены и повреждают клапаны

Тромбы образуются в вене также, как формируется запруда в русле реки. Также, как вода затапливает поля во время разлива. Также возникает и отек ноги при тромбозе, и также, как и поля может дренироваться только через ручьи вне основного русла реки.

Со временем происходят изменения, эти малые венозные каналы увеличиваются и выступают через кожу, при этом поток крови увеличивается. Это объясняет, почему у человека перенесшего тромбоз глубоких вен имеются расширенные подкожные вены.

В ряде случаев эти вены принимаются за варикознорасширенные и если клапаны в этих венах работают нормально, а их удаляют, то состояние ноги может ухудшиться. Именно поэтому любому человеку перед проведением операции по поводу варикозной болезни после перенесенного тромбоза глубоких вен необходимо ультразвуковое дуплексное сканирование.

Так как малые каналы оттока увеличиваются, отек ноги уменьшается. В тоже самое время несколько механизмов происходит с тромбированной веной и происходит разрушение тромбов, благодаря процессу, называемому тромболизисом.

Если все тромбы растворяются и вена освобождается, может ли она остаться неповрежденной?

В большинстве случаев, тромбы растворяясь оставляют рубцы внутри вены. Эти рубцы, возникая, повреждают клапаны и суживают диаметр вены.

К каким проблемам приводит рубцевание вен?

Прежде всего это приводит к болям в ногах и отекам. Если клапаны в глубоких венах повреждены, то кровь течет в обратном направлении – к стопе. Это вызывает повышение давления в сосудах лодыжечного уровня, что приводит к возникновению отека.

У многих людей с несостоятельными клапанами глубоких вен после венозного тромбоза (клапаны не работают) возникает боль в вертикальном положении. И эта боль усиливается в течение дня и проходит, если человек вновь ложится.

Некоторые люди ощущают чувство переполнения кровью голени при несостоятельности глубоких вен.

Несостоятельность венозной помпы голени

Образование рубцов в венах может приводить к уменьшению их диаметра. Это приводит к тому, что мышечно-венозная помпа голени откачивает лишь небольшое количество крови.

То есть возникает недостаточный, затрудненный дренаж крови из конечности.
В случае комбинации несостоятельности клапанного аппарата глубоких вен и неэффективности венозной помпы приводит к отекам и болям в ноге.

Это состояние называется посттромботическим или постфлебитическим синдромом.

Что может случиться при возникновении посттромботического синдрома?

Происходят изменения кожи, присоединение индурации, экземы, гиперпигментации и как финал – трофические язвы иногда очень больших размеров, а нога может выглядеть, как перевернутая бутылка шампанского.
Что же может помочь? Лучше всего – это профилактика возможного тромбоза глубоких вен. Но это как в пословице: “Лучше быть богатым и здоровым, чем …”. Если у Вас посттромботический синдром помочь могут всего три лечебных метода: компрессия (компрессионные чулки, колготки, бинты, в сочетании со специально разработанной лечебной физкультурой), лекарственная терапия (флеботоники и дезагреганты) и хирургия клапанов (различные варианты восстановления клапанного аппарата с предотвращением сброса крови по несостоятельным перфорантным венам). Никаких других методов пока не придумали.
Для того, чтобы помочь больным с постромботическим синдромом, необходимы знания, терпение и современные методы лечения – это, прежде всего, метод восстановления клапанного аппарата путем малотравматичной операции без использования разрезов. Мы готовы помочь Вам.

Источник: https://www.celt.ru/articles/art/art_145.phtml

Консервативное и оперативное лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей, меры профилактики

Сегодня вопрос о методике и схемах лечения больных с установленным диагнозом – тромбоз глубоких вен нижних конечностей – ставится с особой остротой. Это связано с частым развитием заболевания в активном работоспособном возрасте.

Особое беспокойство медиков вызывает инвалидность большой части больных после перенесения заболевания и последующего развития посттромботического синдрома, прогрессирования хронической венозной недостаточности, и главное – высокой угрозой гибели больных при возникновении острой легочной эмболии.

Подход к терапии

Главные задачи, которые решает активная терапия при тромбозе глубоких вен, следующие:

  • предотвращение развития легочной эмболии, ишемического инсульта и инфаркт-пневмонии при оторвавшемся эмболе;
  • прерывание процесс образования патологических кровяных сгустков;
  • снижение показателей свертываемости крови;
  • восстановление реканализации и сосудистой проходимости;
  • исключение факторов образования тромбов;
  • проведение профилактики посттромботического синдрома.

Консервативная терапия

Основным методом лечения острого тромботического процесса является консервативная терапия, проводимая в отделении хирургии, куда поступает больной. Пациент с кровяными густыми массами в венозном русле с момента поступления в лечебное учреждение рассматривается как потенциальный больной с риском развития легочной эмболии.

Если диагноз установлен, лечение начинают немедленно. В зависимости от тяжести симптомов, этапа заболевания оно проводится или в стационаре (на I этапе) или амбулаторно (в период стабилизации).

Режим

Режим до обследования:

До проведения ультразвукового обследования и определения формы и локализации тромба, а также до выявления угрозы эмболии в первые 5 суток больным назначается строгий постельный режим.

Одновременно требуется обязательная компрессия пораженной конечности эластическим бинтом. Для нормализации венозного оттока конец кровати приподнимают на 20° или фиксируют ногу в специальном кондукторе для иммобилизации.

Необходимость физического покоя и состояния психологического комфорта для больного в этом период обусловлены:

  • угрозой отрыва плотного сгустка и быстрым переносом с кровотоком в любой орган;
  • возможностью развития легочной тромбоэмболии с последующим летальным исходом.

Режим после обследования:

Больному разрешается вставать и двигаться, если в ходе ультразвукового ангиосканирования диагностируют тромбоз следующих форм:

  • пристеночная форма, когда тело тромба плотно прилегает к стенке сосуда;
  • окклюзивная, когда тромботические массы перекрывают просвет вены.

Это означает, что флотация (движение) тромба в венозном русле отсутствует. Однако даже при этих условиях, если имеются боли и отечность ноги, показан постельный режим.

По мере уменьшения проявлений этих симптомов пациентам разрешается активность с соблюдением бинтования конечности до паха на период до 10 дней. Этого времени обычно достаточно, чтобы угроза эмболии легочной артерии снизилась, а тромб закрепился на стенке вены. Больным для стимуляции кровотока в венах можно вставать, немного ходить.

При обнаружении флотирующей формы тромбоза, когда сгусток не перекрывает вену, а плавает в ней под действием кровотока, больному не разрешают вставать, а нижнюю конечность фиксируют в приподнятом положении, так как риск отрыва эмбола (движущийся тромб) и возникновение легочной эмболии очень велик.

Пациенты могут вставать и передвигаться только после проведения активной терапии и полного снятия угрозы для их жизни.

Препараты и схемы лечения

Терапия при тромбозе предусматривает, прежде всего, применение антикоагулянтов прямого действия, и в первую очередь – гепарина, который быстро снижает свертываемость крови, дезактивируя фермент тромбин, и подавляет процесс формирования новых патологических сгустков.

Гепаринотерапия в стационаре

В первую очередь больному внутривенно вводят одноразовую дозу гепарина – 5 тыс. единиц.

Далее для введения лекарства в час используют капельницы (скорость введения до 1200 ЕД./час). В последующие дни лечения до 6 раз в сутки в область живота подкожно вводят гепарин в дозе 5 тыс. ед.

Использование гепарина в чистом виде возможно только в стационаре, по причине возможных осложнений при применении его в нужной дозировке и необходимости постоянного контроля.

Результативность гепаринотерапии подтверждается показателем продолжительности свертывания крови, который должен быть в 1,5 – 3 раза больше первичного показателя.

Важно

В целом адекватная терапия гепарином предусматривает суточное введение 30000 – 40000 единиц препарата. При таком лечении риск повторного тромбообразования снижается до 2 – 1.5 %.

При положительной динамике на 4 – 7 сутки в данной схеме лечения вместо обычной формы гепарина начинают применять низкомолекулярный фраксипорин в готовых шприцах, который вводят в область живота подкожно только 1– 2 раза в сутки.

Курс гепаринотерапии с использованием внутривенных капельниц продолжается в течение 10 дней одновременно с антикоагулянтной, антибактериальной, реологической и компрессионной терапией.

Реологическая терапия

Проводится до 15 суток, направлена:

  • на изменение вязкости крови и плазмы;
  • на коррекцию показателей гематокрита (количества красных кровяных клеток в крови, способных переносить кислород);
  • на противодействие агрегации (слипанию) эритроцитов.

Предусматривается внутривенное или капельное введение таких препаратов, как:

  • Реополиглюкин (капельно, в суточной дозе 400 – 800 мл). Плазмозамещающее средство, которое приводит в норму гемодинамику, улучшает циркуляцию кровотока в сосудах, повышает объем жидкости в кровеносной системе, препятствует слипанию тромбоцитов и эритроцитов.
  • Пентоксифиллин – антиагрегантный препарат, который уменьшает вязкость крови, активизирует микроциркуляцию в областях, где нарушено кровоснабжение. Лекарство вводится внутривенно или капельно с применением раствора хлорида натрия (0,9%) и продолжительностью до 180 мин.
  • Никотиновая кислота, которая вводится внутримышечно 4 – 6 мл в сутки, и оказывает сосудорасширяющее и слабое антикоагулянтное действие.
Читайте также:  Сколько идет кровь после медикаментозного прерывания беременности (кровотечение): аборта, дней, как остановить сгустки, должна ли, почему

Антибиотики

Лечение показано при выраженных воспалительных симптомах тромбоза глубоких вен нижних конечностей, продолжительность — 5 – 7 суток. Применяются антибиотики: ципрофлоксацин – в таблетках; цефазолин, линкомицин, цефотаксим – в форме внутримышечных инъекций.

Компрессионное белье и бинты

Эластическая компрессия входит как обязательный элемент терапии при тромбозе. Для этого используются эластические бинты, охватывающие больную конечность от пальцев до складки паха. При этом виде терапии:

  • улучшается венозный отток;
  • активно развивается сеть обходных сосудов, обеспечивающих отток венозной крови вместо основной перекрытой вены (так называемые коллатерали);
  • предотвращается разрушение венозных клапанов;
  • увеличивается скорость движения крови по глубоким венам;
  • улучшаются функции лимфодренажа.

О подборе компрессионного белья можете узнать из этой статьи.

Чем лечить: основные лекарственные средства

Антикоагулянты

Примерно на 6 – 10 сутки после начала гепаринотерапии схема лечения предусматривает переход на таблетированные антикоагулянты непрямого действия и дезагреганты – средства, не допускающие слипание тромбоцитов.

Варфарин относят к антикоагулянтам длительного применения, тормозящих синтез витамина К, который является сильным коагулянтом.

Его принимают 1 раз в сутки в определенное время. При использовании варфарина обязателен контроль показателя МНО, для определения которого анализ крови делают каждые 10 дней. Варфарин имеет достаточно много противопоказаний, поэтому применяется только после подбора врачом конкретной дозы и под строгим лабораторным контролем.

Сегодня существуют и другие препараты подобного действия: эноксапарин, клексан, дальтепарин или фениндион, фраксипарин.

В настоящее время западными фармацевтическими компаниями проводятся исследования препаратов еще более узконаправленного антикоагулянтного действия, которые не требуют постоянной сдачи анализов. Это дает возможность применять низкомолекулярные гепарины для терапии в амбулаторных условиях.

Антиагреганты

Ацетилсалициловая кислота, принимаемая по 50 мг в сутки, помогает удерживать вязкость крови достаточно низкой, чтобы не происходило повторное образование патологических кровяных сгустков. При проблемах с желудочно-кишечным трактом в зависимости от динамики заболевания желательно течение 4 – 8 недель принимать таблетки, покрытые оболочкой.

Рекомендуется прием средств-венотоников, способствующих повышению тонуса вен, укреплению стенок сосудов, улучшению микроциркуляции и нормализации кровотока: эскузан, детралекс, флебодиа.

Флеботоники

Результаты компрессионной терапии, которая продолжается амбулаторно, более выражены, если место воспалительного процесса смазывать специальными флеботропными мазями и гелями: Троксевазин, Венорутон, Венитан, Эскузан, Лиотон-гель, Репарил-гель. Эти средства обладают прекрасным венотонизирующим и противовоспалительным действием.

Оперативное вмешательство

Выбор терапии при тромбозе находится в прямой зависимости от степени его «эмбологенности», то есть от возможности флотирующего тромба оторваться от стенки и с током крови проникнуть в легкие, сердце или мозг, вызывая эмболию.

Оперативное лечение, как правило, показано в двух случаях:

  • при флотирующем тромбе и угрозе жизни пациента;
  • при сегментарной форме тромбоза и недавнем сроке образования сгустка при отсутствии у больного тяжелых патологий.

Цель оперативного вмешательства заключается в удалении тромботической массы и предотвращении роста тромба вверх по сосудистому руслу в направлении важных органов.

Вид оперативного вмешательства зависит от местонахождения тромба, перекрывающего сосуд. Применяют:

  • Операции по удалению кровяного сгустка или хирургическую тромбэктомию с извлечением плотных кровяных масс из вены через маленький разрез. Процедура используется только при серьезных формах заболевания, когда констатируется вероятность некроза тканей.  
    Однако, специалисты считают, что тромбэктомия, выполненная после 10 суток образования тромба неэффективна из-за его плотного сращения с сосудистой стенкой и разрушением клапанов.
  • Перевязка вены.
  • Наложение артерио-венозного шунта. В настоящее время используется очень редко по причине проведения процедуры под общей анестезией, невозможностью ее выполнения при выраженных трофических изменениях в тканях и сложностью при повторных доступах из-за развития рубцовой ткани.
  • Установка самофиксирующегося «кава-фильтра». Это устройство для задерживания движущихся тромбов (эмболов) на пути к важным органам (легким, сердцу, мозгу). Его имплантируют в просвет вены посредством эндоваскулярного метода (через сосуд). Метод используется только при невозможности применения антикоагулянтов.
  • Прошивание или пликация сосуда. Применяется в случае невозможности использования кава-фильтра. При этой процедуре стенка полой вены прошивается металлическими скрепками.
  • Растворение тромботических масс, или тромболизис.

Тромболизис – это процедура, при которой происходит рассасывание тромбов. Сосудистый хирург вводит в вену, перекрытую плотным сгустком, в который с помощью катетера поступает специальное растворяющее средство-тромболитик.

Современные препараты действительно могут растворять угрожающие жизни флотирующие эмболы. Однако этот метод при тромбозе глубоких вен применяют очень редко по причине большого числа ограничений и высокой угрозы кровотечений. Поэтому тромболизис показан только в редких и тяжелых случаях, или когда возникает прямая опасность для жизни.

Стоит ли обращаться к народной медицине?

Лечение заболевания можно дополнить рецептами народной медицины, но только по рекомендации врача-флеболога.

  • Рыбий жир. В состав рыбьего жира входят глицериды и особые жирные кислоты, которые обладают свойствами разрушать фибрин – белок, принимающий участие в формировании тромба. Кроме того, они способствуют разжижению крови. 
    С целью профилактики рыбий жир пьют по 1 столовой ложке два – три раза в день. Но более рациональный способ – использование рыбьего жира в капсулах, которые не имеют неприятного запаха и гораздо удобнее в применении. Обычная доза 1 – 2 капсулы до 3 раз в день вместе с едой. Противопоказания: аллергические реакции, желчнокаменная и мочекаменная болезнь, патология щитовидной железы.
  • Ванны из настоя сушеницы болотной для ног. Сухую траву сушеницы в количестве 150 г заливают кипящей водой в объеме 10 л. Настаивают 60 минут. В течение получаса перед сном держать ноги в теплом настое.
  • Творожные или глиняные компрессы. Ежедневный массаж пяток с использованием творога или глины очень хорошо влияет на венозный кровоток. В местах воспалений и на болезненных участках ноги не массируют, а просто прикладывают теплый творог или глину в форме компресса на 2 – 3 часа.

Что нельзя делать?

Не следует нарушать назначенный режим. Ранний подъем и хождение при наличии флотирующего тромба в вене нижней конечности может привести к его отрыву и стремительному развитию эмболии легких.

Недопустим прием любых лекарственных средств и травяных настоев без консультации с врачом. Прием антикоагулянтов, способность крови быстро сворачиваться и формировать сгустки накладывает на любые процедуры и прием лекарственных средств определенные ограничения.

Например, многие лекарства уменьшают эффект от варфарина или наоборот увеличивают, а значит высока вероятность кровотечений, геморрагических инсультов или наоборот — сгущения крови и повторного образования тромбов. То же самое относится к любым народным средствам лечения. Так, очень полезная крапива содержит много витамина К, и бесконтрольное питье отваров может способствовать сильному сгущению крови.

Несоблюдение компрессионной терапии с обязательным бинтованием больной ноги приводит к нарушению кровотока и, как следствие, формированию новых тромбов.

Профилактика

Необходимо учитывать, что на протяжении продолжительного периода возможны рецидивы тромбоза (от 1 года до 9 лет). По статистике через 3 года 40 – 65% больных при несоблюдении профилактики и предписанного лечения приходят к инвалидности на фоне хронической венозной недостаточности.

В связи с этим обязательно:

  • соблюдение всех медицинских назначений и приема лекарственных препаратов;
  • использование компрессионного трикотажа;
  • обследование на свертываемость крови на фоне приема оральных контрацептивов (для женщин репродуктивного возраста);
  • регулярные лабораторные анализы на свертываемость крови МНО;
  • отказ от курения;
  • соблюдение правильного режима физической активности, недопустимы: длительное нахождение на ногах, сидячее положение, резкий переход от интенсивных физических нагрузок к длительной фиксации конечностей (например, после спортивных тренировок – долгая поездка в автомобиле, когда ноги практически неподвижны);
  • употребление определенных продуктов (лук, яблоки, зеленый чай, апельсины, натуральное красное вино в малых дозах), в которых имеются химические вещества, помогающие предотвратить появление тромботических образований.

Основная задача современной медицины в области лечения и профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей (голени, бедра или иного другого сосуда) – предотвратить или в короткие сроки приостановить развитие этого опасного заболевания, которое возникает в условиях продолжительного постельного режима у лежачих пожилых людей, у молодых женщин, принимающих контрацептивы, беременных женщин, рожениц и даже в среде учащейся молодежи, злоупотребляющих курением.

Провоцирующими факторами являются длительные перелеты и переезды, сложные роды, особенно после операции кесарева сечения, обширные полостные операции, серьезные переломы.

Профилактика формирования и роста кровяных сгустков в глубоких венах значительно уменьшает риск возникновения инфаркта, эмболии, инсульта, а значит, – сохраняет жизнь и здоровье.

Источник: http://oserdce.com/sosudy/trombozy/lechenie-glubokix-ven.html

Реканализация глубоких вен нижних конечностей как показатель эффективности лечения острого венозного тромбоза – pdf

1 РЕКАНАЛИЗАЦИЯ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ КАК ПОКАЗАТЕЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА КУЗНЕЦОВ М.Р., САПЕЛКИН С.В., БОЛДИН Б.В., ЛЕОНТЬЕВ С.Г., НЕСХОДИМОВ Л.А. 3216

2 Ангиология и сосудистая хирургия. Том 22 3/216 Angiology and Vascular Surgery. Vol. 22 No3/216 РЕКАНАЛИЗАЦИЯ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ КАК ПОКАЗАТЕЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА КУЗНЕЦОВ М.Р. 1, САПЕЛКИН С.В. 2, БОЛДИН Б.В. 3, ЛЕОНТЬЕВ С.Г. 1, НЕСХОДИМОВ Л.А.

3 1 Кафедра факультетской хирургии, урологии Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, 2 Институт Хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ, 3 Кафедра факультетской хирургии 2, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.

Совет

Пирогова, Москва, Россия Проанализированы результаты обследования и лечения 12 больных с илиофеморальным венозным тромбозом.

В процессе лечения при проведении ультразвукового дуплексного сканирования определяли локализацию проксимальной границы тромботических масс, время появления первых признаков реканализации, ее степень на различных уровнях глубокой венозной системы, изменение скорости венозного кровотока в глубоких венах нижних конечностей.

Динамику клинических симптомов оценивали по визуально-аналоговой шкале. Клиническое и инструментальное обследование выполнялось через 1 суток, 1, 3, 6 и 12 месяцев от начала лечения. Больные были разделены на 3 группы.

В 1 группу вошли 38 больных, которым проводилась терапия низкомолекулярным гепарином (эноксапарин) с последующим переходом на непрямые антикоагулянты (варфарин) в сочетании с венотониками (оригинальный высокоочищенный диосмин 6 мг 1 раз в сутки). Во 2 группу были включены 33 пациента, получавшие ривароксабан по 15 мг два раза в сутки в течение 3 недель, далее по 2 мг один раз в сутки.

Больные 3 группы (31 пациент) также получали ривароксабан по описанной выше стандартной схеме, но в комбинации с венотониками (оригинальный высокоочищенный диосмин 6 мг 1 раз в сутки).

Исследование показало, что назначение больным с первого дня заболевания ривароксабана позволило значительно улучшить и ускорить процессы восстановления проходимости глубоких вен нижних конечностей по сравнению с пациентами, получавшими антагонисты витамина К (варфарин).

У больных, принимающих ривароксабан, не выявлено ни одного случая остаточных тромботических окклюзий магистральных вен, а реканализация у трех четвертей пациентов была расценена как хорошая и еще одной четверти как средней степени. В группе варфарина у 13% больных сохранялась окклюзия в подвздошных венах, а хорошая реканализация наблюдалась только у половины больных.

Читайте также:  Самая редкая группа крови: какая, у человека, в мире, резус-фактор, считается, почему, статистика, таблица

Добавление к антикоагулянтам с первого дня лечения венотоников (оригинального высокоочищенного диосмина) продемонстрировало безопасность этой схемы лечения (ни у одного больного не было выявлено клинически значимых геморрагических осложнений) и ее большую эффективность по сравнению с монотерапией ривароксабаном.

Обратите внимание

Комбинация диосмина с ривароксабаном была эффективней, чем сочетание диосмина и варфарина. Ключевые слова: острый венозный тромбоз, посттромботическая болезнь, хроническая венозная недостаточность, антикоагулянты, венотоники, ривароксабан, варфарин, диосмин. Посттромбофлебитическая болезнь (ПТФБ) одна из наиболее тяжелых форм хронической венозной недостаточности (ХВН), достаточно часто приводящая к развитию трофических расстройств, вплоть до плохо поддающихся лечению трофических язв [1]. Наиболее тяжело протекает ПТФБ после перенесенного илиофеморального флеботромбоза (ИФФТ) [2]. Связано это с недостаточной реканализацией и остаточными окклюзиями на всем протяжении пораженных глубоких вен нижних конечностей, особенно на проксимальном уровне (подвздошные, бедренная вены) [3]. Как правило, процессы реканализации наиболее активно происходят в течение первых 6 12 месяцев после перенесенного острого венозного тромбоза, после чего динамика морфологических изменений в глубоких венах уже не становится столь значимой [4]. Как правило, при сформированной ПТФБ наиболее часто проводят 1

3 Кузнецов М.Р. и др.

Реканализация глубоких вен нижних конечностей как показатель эффективности лечения острого венозного тромбоза консервативную терапию, несмотря на наличие остаточных участков окклюзий магистральных вен, поскольку хирургические реконструктивные операции имеют плохие результаты как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде, и могут усугубить явления ХВН [5]. Эндоваскулярные методы лечения пока имеют ограниченное применение в связи с техническими сложностями и отсутствием должного количества наблюдений в отдаленном периоде [6]. В связи с этим возникает потребность адекватного лечения острого венозного тромбоза, позволяющего добиться более полной и быстрой реканализации глубоких вен нижних конечностей [7 9]. При этом высказываются мнения о возможности сочетанного применения антикоагулянтов и венотоников [1]. Цель исследования: оценить эффективность методов консервативного лечения острого венозного тромбоза глубоких вен нижних конечностей c позиций предотвращения или более легкого течения ПТФБ. Таблица 1 Степень реканализации подвздошных вен при лечении острого илиофеморального тромбоза Срок наблюдения Степень реканализации 1 месяц Окклюзия Слабая Средняя Хорошая 3 месяца Окклюзия Слабая Средняя Хорошая 6 месяцев Окклюзия Слабая Средняя Хорошая 12 месяцев Окклюзия Слабая Средняя Хорошая 1 группа (n=38) 12 (31,6%) 21 (55,3%) 5 (13,1%) 5 (13,1%) 18 (47,4%) 7 (18,4%) 8 (21%) 5 (13,2%) 6 (15,8%) 1 (26,3%) 17 (44,7%) 5 (13,2%) 6 (15,8%) 8 (21%) 19 (5%) 2 группа (n=33) 9 (27,3%) 18 (54,5%) 6 (18,2%) 11 (33,3%) 13 (39,4%) 9 (27,3%) 12 (36,4%) 21 (63,6%) 8 (24,2%) 25 (75,8%) 3 группа (n=31) 6 (19,4%) 2 (64,5%) 5 (16,1%) 7 (22,6%) 14 (45,2%) 1 (32,2%) 6 (19,4%) 25 (8,6%) 2 (6,5%) 29 (93,5%) МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Проанализированы результаты обследования и лечения 12 больных с ИФФТ. У всех пациентов проксимальный уровень тромба находился выше паховой связки (наружная или общая подвздошные вены). Больные, которым проводилась хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии, в настоящее исследование не включались. В процессе лечения при проведении ультразвукового дуплексного сканирования определяли локализацию проксимальной границы тромботических масс, время появления первых признаков реканализации, ее степень на различных уровнях глубокой венозной системы, изменение скорости венозного кровотока в глубоких венах нижних конечностей.

Степень реканализации оценивали по методике, разработанной в нашей клинике и внедренной в практическое здравоохранение [11]: 1 слабая (при компрессии ультразвуковым датчиком сжимается лишь небольшая часть просвета вены, не более 3%); 2 средняя (при компрессии сжимается около 5% просвета вены); 3 хорошая (сжимается более 7% просвета вены). Степень выраженности клинических симптомов (тяжесть в ногах, отеки, парестезии) оценивали в динамике по визуально-аналоговой шкале. Наблюдение за всеми больными проводилось в течение одного года. Клиническое и инструментальное обследование выполнялось через 1 суток, 1, 3, 6 и 12 месяцев от начала лечения. Больные были разделены на 3 группы, сопоставимые по полу, возрасту, сопутствующей патологии и локализации поражения. В 1 группу вошли 38 больных, которым проводилась терапия низкомолекулярным гепарином (эноксапарин) с последующим переходом на непрямые антикоагулянты (варфарин) в сочетании с венотониками (оригинальный высокоочищенный диосмин 6 мг 1 раз в сутки). Во 2 группу были включены 33 пациента, получавшие ривароксабан по 15 мг два раза в сутки в течение 3 недель, далее по 2 мг один раз в сутки.

Больные 3 группы (31 пациент) также получали ривароксабан по описанной выше стандартной схеме, но в комбинации с венотониками (оригинальный высокоочищенный диосмин 6 мг 1 раз в сутки).

Венотоники, как и антикоагулянты, больные получали с первого дня лечения на протяжении 12 месяцев. Кроме этого, все пациенты носили на протяжении всего срока наблюдения эластический компрессионный трикотаж 2 класса компрессии. Статистический анализ результатов проводился с использованием непараметрических методов: при сравнении независимых групп применялся U-критерий Манна Уитни, при сравнении связанных групп (анализ динамики в процессе лечения) критерий Вилкоксона. РЕЗУЛЬТАТЫ Ни у одного больного во всех трех группах на протяжении всего срока наблюдения (12 месяцев) не было случаев клинически значимых геморрагических осложнений. В то же время у всех пациентов первые признаки реканализации были отмечены на 1 сутки в венах голени, а у ряда больных и в подколенной вене; при этом статистически значимых различий между группами выявлено не было. В дальнейшем через 1 месяц после начала лечения, определялась реканализация и более проксимальных сегментов вен, степень которой в группах различалась. В данной статье мы приводим динамику степени реканализации подвздошного сегмента, 2

4 Кузнецов М.Р. и др.

Реканализация глубоких вен нижних конечностей как показатель эффективности лечения острого венозного тромбоза Таблица 2 Прирост (в %) скорости кровотока в подколенной вене по сравнению с показателем на 1 сутки Срок наблюдения 1 группа (n=38) 2 группа (n=33) 3 группа (n=31) 3 месяца 17,2±3,1 25,8±3,4* 36,2±3,8*# 6 месяцев 21,4±5,3 49,1±3,5* 58,7±3,2*# 12 месяцев 36,±6,8 67,9±4,1* 81,3±4,5*# Примечание: * p

Источник: https://docplayer.ru/50501156-Rekanalizaciya-glubokih-ven-nizhnih-konechnostey-kak-pokazatel-effektivnosti-lecheniya-ostrogo-venoznogo-tromboza.html

тромбоз глубоких

Health-ua.org – медицинский портал онлайн консультации детских и взрослых врачей всех специальностей. Вы можете задать вопрос на тему 'тромбоз глубоких' и получить бесплатно онлайн консультацию врача. Задать свой вопрос

2016-08-14 06:36:44

Спрашивает Ирина Заблоцкая:

В 1998 году – тромбоз глубоких вен левой нижней конечности. Лечение 8 месяцев – стационар + дома. выписана трудоспособна. Сейчас диагноз – хроническая венозная недостаточность 2-3 ст. ПТИ -113%, МНО -1.

Надо ли принимать непрямые антикоагулянты, чтобы разжижить кровь? Ранее принимала периодически синкумар по схеме и держала ПТИ – 70-80% – так легче ногам.

Последние 2 года принимала только троксевазин курсами

23 августа 2016 года

Отвечает Васкес Эстуардо Эдуардович:

Важно

Добрый день, Ирина Заблоцкая! Нужно разобраться насколько хорошо или плохо Вы выполняете общие рекомендации при такой патологии, нет ли противопоказаний сегодня для назначения Вам антикоагулянтов и т.д.

Практически ничего не зная о пациенте, не видя его, рискованно рекомендовать на расстоянии. Обратитесь к своему врачу, к тому, кто назначил эти антикоагулянты: после осмотра и обследования, на фоне изучения Ваших анализов он Вам ответит.

2015-07-28 03:04:20

Спрашивает Светлана: Здравствуйте! 25 июня 2015г. я попала в больницу с диагнозом тромбоз глубоких вен. В стационаре ставили в живот уколы гепарина, капельницы с тренталом. Сейчас принимаю тромбовазим, флобофу, вобэнзим и ксарелто. Выполняю все рекомендации врачей, ношу компрессионные чулки 2 класса постоянно.

Ещё в апреле мы с мужем купили путёвки и билеты на самолёт и вдруг я заболела, и сейчас надо решать, что же мне делать, как быть? Насколько опасен перелёт и чем? Можно ли ехать на море поездом 3 суток? На днях делала контрольное УЗИ и хотела бы, чтоб Вы дали консультацию по поводу полёта в самолёте или поездки в поезде и отдыха в Анапе.

Приведу Вам данные моего последнего УЗИ. Левая нижняя конечность. ЗББВ тромбированы неокклюзивно. Рефлюкс (+) МБВ проходимы. Рефлюкс (-) Суральные и мышечные вены тромбированы неокклюзивно. Рефлюкс (+) Подколенная вена тромбирована неокклюзивно. Рефлюкс (+) ПБВ тромбирована окклюзивно.

Рефлюкс (-) ОБВ проходима ГВБ проходима БПВ проходима, притоки проходимы, остиальный клапан состоятельный. МПВ проходима, приток проходим, остиальный клапан состоятельный. Перфорантные вены проходимы, достаточны. НПВ проходима. ВПВ проходима. ОПВ проходима.

Заключение: ПТФС: окклюзивный тромбоз ПБВ слева без явных признаков флотации, частичная реканализация подколенной вены, ЗББВ и мышечных вен слева с клапанной их недостаточностью. Умеренный лимфостаз на голени слева. Перелёт на самолёте будет 24 августа и 7 сентября (обратно). В пути 3,5 часа.

Насколько велика вероятность повторного тромбоза? Можно ли с такими показаниями УЗИ лететь? А на поезде ехать трое суток? А 2 недели на море отдыхать? (допустим, буду в тени, под навесом).

Заранее спасибо за ответ!

09 сентября 2015 года

Отвечает Симулик Евгений Владимирович:

Добрый день. Можно с условиях эластической компрессии и приема ксарелто, но повышенный риск ретромбоза сохраняется, особенно при авиаперелете.

2015-03-02 19:59:37

Спрашивает Андрей:

Совет

Здравствуйте! Мне 35 лет. Год назад перенес тромбоз глубоких вен (была травма). Обошел многих врачей в разных клиниках. Сейчас реканализация 30-50%. отек около 1см. Можно ли сделать прогноз на будущее? будет ли варикоз, осложнения и т.д.

Большинство рекомендовало 2 класс компрессии,хотя везде пишут что нужен 3-й. ношу 2 и 3-й попеременно. Год принимаю ксарелто, сказали еще 6 месяцев принимать. Есть ли смысл? д-димер в норме. Нужно ли капать трентал? Есть ли еще опасность отрыва тромба? Заранее благодарен за ответы.

Здоровья Вам!

30 марта 2015 года

Отвечает Бисеков Саламат Хамитович:

Добрый день Андрей. У Вас уже хороший прогноз- реканализация до 50%, и небольшой отек на ноге. Долгосрочный прогноз зависит только от Вас как вы будете выполнять рекомендации врачей.

Если вы будете носить компрессионный трикотаж постоянно, то риск возникновения вторичного варикоза минимален. Если отек не нарастает то достаточно II класса, при увеличении отечности переходим на III класс.

Для решения вопроса целесообразности постоянного приема антикоагулянтов(ксарелто) необходимо сдать анализы на тромбофилию- Если риск повторного тромбоза среднестатистические значения, то после реканализации 70 % можно снять антикоагулянты и оставить дезагреганты это вам скажет флеболог.

Если риск сохраняется по тем или иным причинам (Лйденовская мутация, Антифосфолипидный синдром, фолевая недостаточность и т.д.) вам нужна консультация не только флеболога но и генетика и гематолога.

2014-11-03 18:59:28

Спрашивает Олег Антонович: У меня острый тромбоз глубоких вен. Лечусь с середины сентября. Прокапали в больнице. Теперь принимаю нормовен, синкумар , гель троксерутин. Живу в селе.наблюдаюсь у хирурга в райцентре. Нужно ли пройти серьёзно е обследование.

Читайте также:  Экстрасистолия при всд: причины, симптомы, лечение

06 ноября 2014 года

Отвечает Медицинский консультант портала «health-ua.org»:

Врач общей практики Все ответы консультанта

Добрый день, безусловно, было бы хорошо пройти обследование в специализированном центре, возможности которого гораздо больше.

2014-07-01 13:23:42

Спрашивает Алексей:

Добрый день. В прошлом году попал в больницу с тромбозом глубоких вен, оперировали, вроде все было хорошо, но спустя 2 месяца после операции обнаружил, что закончился как мужчина.

01 июля 2014 года

Отвечает Медицинский консультант портала «health-ua.org»:

Врач общей практики Все ответы консультанта

Обратите внимание

Здравствуйте, Алексей! Тромбоз глубоких вен, пролеченный год назад, вряд ли стал причиной сегодняшних проблем с эрекцией. Однако, поскольку на ровном месте эректильная дисфункция не возникает, причину надо искать обязательно.

Такой причиной может стать повторное заболевание сосудов, болезни органов половой системы, неврологические проблемы, а также прием некоторых лекарственных препаратов. Учитывая такие возможности, советуем Вам обсудить ситуацию с лечащим врачом и пройти обследование у уролога-андролога.

На этапе обследования и лечения помочь с проблемами в половой жизни поможет один из препаратов силденафила, например, отечественный препарат Потенциале. Потенциале нужно принимать за час до полового акта – в этом случае он обеспечит полноценную эрекцию, необходимую для нормального полового акта.

Обсудите возможность приема препарата Потенциале с Вашим лечащим врачом. Берегите здоровье!

2014-06-06 10:08:54

Спрашивает Валерий:

Добрый день. Неделю назад начала болеть сильно левая нога, врач сказал, что это тромбофлебит. Три дня назад сделал УЗИ глубоких вен, диагноз-тромбоз глубоких вен. До этого нога была опухшей, но потом опуклость спала, а боль осталась. Как помочь больной ноге?

19 июня 2014 года

Отвечает Стащук Руслан Петрович:

Здравствуйте. Тромбоз глубоких вен – это серьезное заболевание, требующее соответствующего лечения. Настоятельно рекомендую обратиться к сосудистому хирургу. С уважением, Р.Стащук.

2014-05-20 14:56:51

Спрашивает Дмитрий:

Здравствуйте. Месяц назад проходил лечение в стационаре тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Лечение помогло, назначили пить детралекс 2 таблетки и варфарин 2 таблетки. Недели через 2 после выписки сбоку у колена вена снова заболела: опять началось образование тромба.

Врач прописал покапать реополигоюкин 200 мл и уколы никотиновая кислота 2 мл. Можно ли поставить капельницы реополиглюкина 400 мл.

Важно

В больнице ставили 400 мл, или есть какие-то опасения или ограничения? В данный момент принимаю детралекс и варфарин, после выписки из больницы прошло 2 дня, там ставили капельницы никотиновой кислоты и весел ду ф – 10 дней. Спасибо

2014-05-16 19:47:05

Спрашивает Рита:

Здравствуйте!У моего супруга была проведена операция-лапоротомия,корпокаудальная резекция поджелудочной железы, холецистэктомия,силенэктомия 10.12.2013г
Неделю назад у него начались сильные боли в левой ноге, к тому же она отекла.

Ночами сильные боли- сделали УЗИ, заключение: Начальные проявления мультифокального тромбоза глубоких вен левой и правой нижних конечностей. Недостаточность клапанов ОБВ,ПБВ,ПВ, берцовых с обеих сторон.Сейчас он весит 54 кгг при росте 170 см.

Скажите пож, правильно ли назначено лечение: фраксипарин 0,3-1 раз в день -3 месяца и на весь курс химиотерапии Спс

25 мая 2014 года

Отвечает Лирник Сергей Вилленович:

Врач сосудистый хирург Все ответы консультанта Добрый день Рита. У Вашего мужа развился тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

Я думаю, что врачи, которые его оперировали, сказали Вам, по поводу какого заболевания была проведена операция. При этом заболевании значительно возрастает риск тромбозов.

По данным дуплексного сканирования венозной системы можно предположить, что у данного больного тромбоз глубоких вен уже был ранее.

По поводу лечения тромбоза глубоких вен – у него есть лечащий врач, только лечащий врач, который знает больного, стадию его болезни и ее особенности, данные лабораторных обследований у больного, учитывая химиопрепараты которые он получает, может назначить адекватное лечение.

Сосудистый хирург Лирник С.В.

2014-04-16 12:07:44

Спрашивает Людмила: Здравствуйте! Моему сыну сейчас 28 лет. Первая операция у него была в 1999 году. Диагноз: Варикоцели слева 2-й степени. Вторая операция была в 2006 году. Диагноз: варикозная болезнь нижней конечности. Делали операцию – выдергивание вены..Флебэктомия по бебкоку слева..Принимал детролекс. Сейчас появился небольшой узел на бедре правой ноги.

При осмотре у сосудистого хирурга: отека нет, рецидива варикоза на левой ноге нет. Диагноз: варикозная болезнь правой ноги. Ему рекомендовали сделать УЗИ вен. Прошел дуплексное сканирование вен правой конечности в 2013 г.

Совет

Глубокие вены: По общей глубокой и поверхностной бедренным , подколенной, суральным, задним и передним б/берцовым венам регистрируется фазный кровоток, синхронизированный с дыханием. Клапаны всех исследованных вен состоятельны. Признаков тромбоза глубоких вен нет.

Поверхностные вены: Основной ствол подкожной вены расширен на бедре-диаметр в приустьевом отделе 10 мм, на бедре -до 7 мм, варикозные подкожные притоки БПВ диаметром 3-6 мм в н/З бедра; на голени БПВ -до 5 мм, не расширена; ход на бедре извитой, остиальный и стволовые клапаны несостоятельны. Приустьевые притоки БПВ диаметром 2-4 мм.

Малая подкожная вена не расширена (диаметр до 3 мм), ход ровный, остиальный и стволовые клапаны состоятельны. признаков трамбоза поверхностных вен нет. Перфорантные вены: несостоятельных перфорантов не выявлено. Заключение: УЗ признаки варикозной болезни нижних конечностей.

Варикозное расширение и клапанная недостаточность ствола большой подкожной вены и ее притоков на правой н/к (на бедре) Глубокие и подкожные вены проходимы. Этот же хирург, который делал ему первую операцию на левой ноге, предложил ему сделать теперь операцию на правой ноге. Мой сын еще молод и я думаю, что в организме нет ничего лишнего..

Если мы удаляем одну вену, значит кровоток распределяется по другим венам и другие органы испытывают нагрузку. Что же будет, если удалить вену на правой ноге? Тогда у него будут отекать ноги и он будет уставать сильно при ходьбе… Пожалуйста помогите и окажите консультацию. Можно в данном случае обойтись без операции и какими другими медикаментозными средствами можно воспользоваться? Возможно, что есть уколы, которые помогут уменьшить варикоз?

Спасибо всем врачам, которые безвозмездно дают консультации людям на сайте..

24 апреля 2014 года

Отвечает Лирник Сергей Вилленович:

Врач сосудистый хирург Все ответы консультанта Добрый день, Людмила. Варикозное расширение подкожных вен достаточно распространенная патология. В данном случае, я думаю, имеется генетическая слабость вен. Цель операции – нормализация возврата крови к сердцу. Не существует препаратов способных устранить эту болезнь.

Ни пиявки, ни уколы, ни мази не помогают. Существует группа препаратов – флеботоников, которые снимают дискомфорт. Посетите мой сайт, там есть статья, посвященная варикозному расширению вен и методам лечения. Показаны результаты лечения. Более подробно о прогнозах можно говорить после очной консультации.

Сосудистый хирург Лирник С.

В Задать свой вопрос

Читать дальше

Тромбоз подкожных вен может указывать на более опасное заболевание

Около четверти пациентов с подкожным тромбозом вен могут иметь угрожающее жизни заболевание – тромбоз глубоких вен, причем обычно это заболевание поражает ноги.

Поскольку это заболевание часто протекает в скрытой форме, ученые рекомендуют проводить обследование на наличие тромбоза глубоких вен всем пациентам с тромбозом подкожных вен.

Результаты нового исследования австрийских ученых были опубликованы в июльском выпуске журнала Archives of Dermatology.

Источник: https://www.health-ua.org/tag/10636-tromboz-glubokih.html

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей

Глубокая венозная система нижних конечностей играет основную роль в оттоке венозной крови от нижних конечностей, в норме обеспечивая отток 80-90% крови.

При возникновении тромбоза глубоких вен нижних конечностей затрудняется отток большей части крови от нижних конечностей. Тромбоз глубоких вен – состояние, возникающее в следствии образования тромба в просвете вен нижних конечностей.

Обратите внимание

Данное состояние является угрожающим жизни, в связи с возможностью отрыва тромба и миграции его с током крови к легочной артерии, что в таком случае приводит к возникновению тромбэмболии легочной артерии.

Тромбоз глубоких вен является одной из основных причин тромбэмболии легочной артерии. В свою очередь, приблизительно треть всех случаев внезапной смерти вызывается тромбоэмболией легочной артерии.

Причины возникновения тромбоза глубоких вен

К возникновению тромбоза глубоких вен приводят различные причины, среди которых травмы конечностей, недавно перенесенные оперативные вмешательства, онкологические заболевания, химиотерапевтическое лечение, длительная иммобилизация и гиподинамия, гематологические заболевания, варикотромбофлебит поверхностных вен, прием гормональных контрацептивов, беременность и послеродовый период, ожирение, пожилой возраст и др.

Симптомы тромбоза

Клиническая картина прямо пропорциональна степени распространения тромботического процесса. В начальной стадии тромбообразования возникают боли в нижней конечности, отек, повышение температуры.

В случаях тотального тромбоза глубокой системы с переходом на подвздошные вены может развиться синяя флегмазия, характеризующая нарушением общего состояния, высокой температурой, изменением цвета кожных покровов до фиолетового оттенка, увеличением окружности конечности в несколько раз и выраженым болевым синдромом.

Различают несколько стадий тромботического процесса: стадия формирования тромба, стадия организации и стадия реканализации. Наиболее опасен тромбоз в начальной стадии, когда тромботические массы еще не фиксированы к стенке вены. В этот период наиболее высокая вероятность тромбэмболии.

В последующем тромб организуется и фиксируется к стенке вены. В определенных случаях возникает флотирующий тромб – свободно «болтающаяся», не фиксированная верхушка тромба, представляющая угрозу отрыва.

По истечении времени происходит реканализация тромба – рассасывание тромба с восстановлением просвета вены в той или иной степени. Но, к сожалению, безвозвратно гибнут клапаны, регулирующие однонаправленный ток крови, что приводит к развитию посттромбофлебитического синдрома.

Методы лечения тромбоза глубоких вен

Методы лечения зависят от стадии заболевания, состояния тромботических масс и распространенности тромботического процесса. Лечение преимущественно консервативное, в отдельных случаях показано хирургическое лечение.

Чем раньше начато лечение, тем благоприятнее прогноз – многократно уменьшается риск тромбэмболии, прекращается дальнейшее распространение тромба, происходит в большей степени реканализация (восстановление) просвета сосуда, в связи с чем минимизируются проявления посттромбофлебитического синдрома на всю последующую жизнь.

При наличии жалоб клинически и с помощью инструментальных методов исследования удается поставить правильный диагноз и назначить курс необходимого лечения, а в отдельных случаях и спасти жизнь пациенту.

Важно

В АЦМД-Медокс Вас проконсультирует сосудистый хирург, при необходимости Вам буде проведена ультразвуковая диагностика сосудов (дуплексное сканирование сосудов) и др.инструментальные исследования.

Помните! Раннее обращение к сосудистому хирургу способствует более эффективному лечению и лучшему отдаленному прогнозу.

Источник: https://acmd.clinic/article/tromboz-glubokih-ven-nizhnih-konechnostey

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector