Акушерские кровотечения: классификация, неотложная помощь, протокол, профилактика

Акушерские кровотечения: классификация, неотложная помощь, протокол, профилактика

Акушерские кровотечения представляют собой одно из наиболее опасных осложнений как беременности, так родов и послеродового периода. Около 6% беременностей во всем мире сопровождаются кровопотерей, требующей неотложной медицинской помощи.

Причины

Согласно последним исследованиям до 71% встречающихся кровотечений в акушерстве и гинекологии можно отнести к послеродовым гипотоническим. 19% обусловливаются последствием процесса отслойки плаценты, разрывом родовых путей и матки, около 10% приходится на нарушения отделения плаценты, 1% — на нарушение системы гемостаза у матери (коагулопатии).

Причины:

  • Гипотония матки. Понятие включает в себя состояния, при которых резко снижаются сократительная активность и тонус матки. К причинам гипотонии относят патологию матки (пороки развития, миома, рубцы после оперативных вмешательств), слабость родовой деятельности, предлежание плаценты, ДВС-синдром.
  • Преждевременное отслаивание нормально расположенной плаценты (ПОНРП) — процесс до рождения плода. Выделяют частичную (если от стенки матки отслаивается часть плаценты) и полную (полностью утрачивается связь плаценты со стенкой матки) отслойку. К предрасполагающим факторам относят наличие у беременной сосудистой патологии (артериальная гипертония), сахарного диабета, системных заболеваний (антифосфолипидный синдром), гестозов, а также гиперстимуляцию матки окситоцином, короткую пуповину, запоздалый разрыв плодного пузыря.
  • Нарушения отделения плаценты. В последовый (третий) период родов в норме происходит отделение плаценты от маточной стенки и рождение последа. При изначальных дистрофических изменениях эндометрия (эндометриоз) плацента прорастает в не функциональный слой, а в мышечный, где залегают артериальные сосуды. Во время рождения последа в такой ситуации плацента не отделяется, а проводимое ручное пособие может привести к массивному кровотечению.
  • Нарушения свертывания крови — коагулопатии. Относятся к экстрагенитальной патологии и связаны с врожденным или приобретенным дефицитом факторов свертывания крови у матери. Ярким примером коагулопатии является гемофилия.

Классификация и симптомы

Единой утвержденной классификации акушерских кровотечений не существует. Чаще всего кровотечения подразделяют по периодам беременности и родов:

  • первой и второй половины беременности;
  • первого и второго периода родов;
  • послеродового периода;
  • раннего и позднего послеродового периода.

Принцип данной классификации основан на тех или иных причинах, наиболее распространенных в заданный период беременности, времени родов и после них:

  • Кровопотери в первой половине беременности. Протекают при сроке до 20 недель. Связываются с патологиями плодных яиц (начинающийся самопроизвольный аборт, трофобластическая болезнь). Реже с нарушениями в сфере половых органов (множественные псевдоэрозии и полипы, рак шейки матки, варикозное расширение сосудов и вен).
  • Второй половины беременности. Развиваются после 21 недели. Среди причин встречаются аномалии положения плаценты, несостоятельность рубца на матке, начинающиеся несвоевременные роды.
  • Кровотечения в первом и втором периодах родов. Развиваются вследствие преждевременной отслойки неправильно расположенной плаценты.
  • Кровотечения в последовом периоде. Происходят вследствие задержки плаценты, ее элементов в матке, частичного полного прикрепления плаценты, частичного ее приращения, вследствие травмирования тканей в родовом пути (разрывы шейки матки, влагалища, наружных половых губ).
  • Кровотечения раннего послеродового периода. Возникают в течение 24 часов после рождения последа. Развиваются вследствие гипотонии или атонии органов, нарушения системы гемостаза.

Диагностика

В первую очередь учитываются характерные жалобы: кровянистые выделения из половых путей, тянущие боли внизу живота. Беременных с такими жалобами необходимо направить на лабораторные исследования, позволяющие выявить:

  • уровень гемоглобина, гематокрита, эритроцитов;
  • количество тромбоцитов, концентрацию фибриногена, протромбиновое время, международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), время свертывания цельной крови по Ли-Уайт;
  • кислотно-основное состояние (оценка тяжести тканевого кислородного голодания);
  • общий белок, глюкозу в крови, холестерин, мочевину, креатинин, билирубин (оценка функции печени);
  • электролиты плазмы (установление кровотечения вторичного типа).

Следующим этапом проводится инструментальное обследование — трансвагинальное УЗИ для определения положения плода, плаценты, оценки прикрепления плаценты. Для определения кровотока проводится цветовое дуплексное картирование.

Если кровотечение развилось во время родов и послеродового периода, обследование нужно начинать с диагностики и исследования влагалища пациентки (определения уровня раскрытия маточного зева, наличия препятствия), а также ручного обследования матки (оценка нарушений отделения плаценты). Если невозможно проведение мануального исследования, прибегают к инструментальным методам — УЗИ.

Часто требуется проведение кардиотокографии, метода, направленного на полное и достоверное обследование состояния еще не рожденного ребенка по ряду основных показателей.

Неотложная помощь и лечение

При малейшем подозрении на кровотечение необходимо вызвать профессиональную бригаду скорой медицинской помощи. Потребуется успокоить беременную или роженицу, по возможности уложить ее на спину. Этап неотложной помощи не предполагает использование каких-либо лекарственных средств.

Главной целью всей терапии является сохранение здоровья беременной или рожающей женщины, забота о благополучии новорожденного ребенка. Во всех лечебных учреждениях проводится ряд следующих мероприятий:

  1. Осмотр пациентки, измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений для определения наличия и степени тяжести шокового состояния. К критериям артериальной гипотонии относят снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт. ст и учащение ЧСС выше 100 ударов в минуту.
  2. Обеспечение необходимого венозного доступа, взятие анализа крови для лабораторной диагностики.
  3. Проведение катетеризации мочевого пузыря.
  4. Организация общего согрева пациента.
  5. Установка ингаляции увлажненного кислорода.
  6. Проба Бакстера.
  7. Определение/подтверждение резус-фактора и группы крови.
  8. Организация внутривенной инфузии кристаллоидов и коллоидов.
  9. При необходимости заказ отдельных элементов крови.

Профилактика

К профилактическим мероприятиям акушерских кровотечений относятся следующие действия:

  • полное опорожнение мочевого пузыря;
  • бимануальный массаж матки;
  • активное использование утеротоников;
  • последующая инфузия Окситоцина;
  • введение в матку Энзапроста и Динопростона;
  • в случае родоразрешения естественным путем требуется внутривенное введение антифибринолитиков;
  • после того как послед был отделен, возможно введение Транексамовой кислоты.

Важную роль играют заблаговременное планирование беременности парой, подготовительные мероприятия, регулярное посещение лечащего врача, развитие высокой приверженности лечению. Самостоятельными мерами являются: строгое соблюдение прописанного режима питания, нормализация физической активности, контроль за уровнем глюкозы.

Последствия

Такая патология, как акушерское кровотечение, в большинстве случаев лечится эффективно. Однако в некоторых ситуациях акушеры-гинекологи вынуждены прибегнуть к удалению матки, чтобы остановить кровоизлияние и спасти жизнь женщине.

К другим осложнениям острой массивной кровопотери относится развитие полиорганной недостаточности, связанной с длительным кислородным голоданием жизненно важных органов: сердца, легких, печени, почек, головного мозга.

В такой ситуации лечение требуется продолжать в условиях отделения реанимации или интенсивной терапии.

Обратите внимание

К возможным осложнениям относится также ухудшение состояния плода, которое носит название «гипоксия». Реже встречается гибель ребенка или матери. Не исключено возникновение геморрагического шока, развивающегося из-за массового количества потерянной крови.

Процесс оказания неотложной помощи при выраженной кровопотере — одна из первоочередных задач, направленных на снижение смертности и заболеваемости. Грамотно организованная помощь и своевременная остановка крови в совокупности с адекватно проведенной интенсивной терапией позволят предотвратить развитие критического состояния.

Источник: https://MedicalOk.ru/krovotechenie/akusherskie.html

Протокол ведения Профилактика и лечение послеродового кровотечения (прк)

МКБ – 10: О72.1 Другие
кровотечения в раннем послеродовом
периоде

Определение

Послеродовое
кровотечение – клинически значимая
кровопотеря, составляющая более 500 мл
при родах через естественные родовые
пути и более 1000 мл при операции кесарева
сечения.

Распространенность
ПРК около 5% всех родов. Несмотря на
усовершенствование методов лечения,
послеродовые кровотечения остаются
ведущим фактором материнской смертности
(15-25%) и тяжелой заболеваемости.

Классификация:

  • ранее послеродовое кровотечение – в первые 24 часа после родов
  • позднее послеродовое кровотечение – по истечении 24 часов послеродового периода.

Факторы риска:

  • экстренное кесарево сечение
  • плановое кесарево сечение
  • задержка плаценты и её частей в полости матки
  • медиолатеральная эпизиотомия
  • оперативные вагинальные роды
  • затянувшиеся роды (более 12 часов)
  • крупный ребёнок (более 4 кг)
  • гипертермия в родах.
Необходимо предлагать активное ведение III периода родов всем роженицам, так как это снижает риск ПРК (особенно тяжелых кровотечений объемом более 1000 мл).

Проблемы и ошибки
при лечении послеродового кровотечения.

  • занижение кровопотери из-за смешивания крови с околоплодными водами и мочой, впитывание в простыни и полотенца, недоучета крови, вылившейся в лотки и на пол;
  • недооценка исходного уровня гемоглобина (женщины с выраженной анемией менее устойчивы к кровопотере);
  • медленно и длительно продолжающееся кровотечение может остаться незамеченным, пока женщина внезапно не окажется в состоянии шока;
  • недооценка риска послеродового кровотечения (хотя оценка риска в антенатальном периоде не всегда эффективно выявляет женщин, у которых может развиться ПРК);
  • недостаточное и/или несвоевременное (позднее) привлечение помощников из числа опытных сотрудников, заведующих отделениями, главных специалистов управления здравоохранения;
  • недостаточное количество препаратов крови;
  • отказ или задержка трансфузии препаратов крови (часто при недооценке кровопотери);
  • слишком позднее начало хирургического гемостаза;
  • несвоевременное заполнение и некачественное ведение медицинской документации.

Способы определения
объема кровопотери:

  • визуальный метод (ошибка 30%);
  • гравиметрический метод – взвешивание операционного материала (ошибка 15%);
  • измерение мерной емкостью (кружка, лоток с нанесенной градуировкой);
  • снижение уровня гематокрита менее 10% от исходного;
  • по шоковому индексу Альговера (отношение ЧСС к систолическому АД) (неинформативен при гипертензии).
Шоковый индекс Объем кровопотери (% от ОЦК)
0,8 и менее 10
0,9 – 1,2 20
1,3 – 1,4 30
1,5 и более 40 и более
Читайте также:  Липоматоз поджелудочной железы: лечение народные средствами, жировая дистрофия, признаки

Этиология.

Причинами
послеродового кровотечения могут быть
расстройства одного из 4 базовых
этиологических процессов, обозначенных
как «4Т»

Этиологические
факторы риска ПРК

«Т» Этиологический процесс Клинические факторы риска
Нарушение сократительной функции матки («Т» – тонус) перерастяжение матки
  • многоводие
  • многоплодие
  • крупный плод
«истощение» сократительной способности миометрия
  • быстрые роды
  • затяжные роды
  • высокий паритет (более 5 родов)
инфекционный процесс
  • хориоамнионит
  • лихорадка в родах
функциональные/анатомические особенности матки
  • миома матки
  • предлежание плаценты
Задержка тканей в полости матки («Т» ткань) Задержка частей последа
  • дефект последа
  • оперированная матка
  • высокий паритет
  • плотное прикрепление плаценты
  • приращение плаценты
задержка сгустков крови в полости матки
Травмы родовых путей («Т» – травма) разрывы шейки матки, влагалища, промежности
  • быстрые роды
  • оперативные вагинальные роды
травматический разрыв матки во время кесарева сечения
  • неправильное положение плода
  • низкое расположение предлежащей части
разрыв матки
выворот матки
  • высокий паритет
  • расположение плаценты в дне матки
Нарушение коагуляции («Т» – тромбин) врожденные заболевания (гемофилия А, болезнь Виллебрандта)
  • наследственные коагулопатии
  • заболевания печени
приобретенные при беременностиидиопатическая тромбоцитопениятромбоцитопения с преэклампсией ДВС (преэклампсия, антенатальная гибель плода, тяжелая инфекция, эмболия околоплодными водами)
  • гематомы и/или кровоточивость (в том числе в местах инъекций)
  • преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром
  • антенатальная гибель плода
  • хориоамнионит
  • дородовое кровотечение
лечение антикоагулянтами не образуется сгусток крови

В каждом стационаре
необходимо разработать схему привлечения
дополнительного персонала в случае
возникновения тяжелого кровотечения.

Пошаговая терапия
ПРК (при кровотечении без признаков
геморрагического шока).

Шаг 1. Начальная
оценка

Одновременно:

  • Мобилизация свободного персонала (позвать на помощь: опытного акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме, анестезиолога-реаниматолога, лаборанта).
  • Оценка объема кровопотери.
  • Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура, частота дыхания).
  • Катетеризация мочевого пузыря – мочевой пузырь должен быть пустым.
  • Катетеризация 1 или 2-х периферических вен для начала инфузии кристаллоидов в отношении 3:1 к объему кровопотери.
  • Согревание женщины (накрыть одеялом, поменять влажные простыни на сухие).
  • Определение группы крови, резус-фактора, взятие крови для анализа на совместимость.
  • Установить причину
    • исследовать матку (тонус, ткань);
    • осмотр родовых путей (травма).

Шаг 2. Этиотропная
терапия

«Тонус» «Ткань» «Травма» «Тромбин»
Массаж маткиУтеротоникиБимануальная компрессия матки Ручное обследование полости матки (кюретаж в исключительных случаях) Осмотр в зеркалахУшивание разрывов мягких тканей родовых путейЛапаротомия при разрыве маткиКоррекция выворота матки Переливание факторов свертывания (СЗП, криопреципитата, тромбоцитарной массы)Антифибринолитики
Атония матки является наиболее частой причиной послеродового кровотечения.

Для
лечения атонии могут быть использованы
следующие группы лекарств – утеротоников:

Параметры Очередность введения и препараты
1-я очередьОкситоцин 2-я очередьЭргометринМетилэргометрин 3-я очередьПростагландин F2a
Начальная доза и способ введения 10 ЕД в/м или 5 ЕД в/в (медленно) 0,2 мг в/м или в/в (медленно) 0,25 мг в/м возможно в мышцу (шейку) матки.Это может быть опасно для жизни!
Повторные дозы 20 ЕД в/в капельно в 1 л раствора со скоростью 60 капель/ минуту 0,2 мг в/м каждые 15 минут (при необходимости 0,2 мг в/м или в/в медленно каждые 4 часа) 0,25 мг каждые 15 минут
Максимальнаядоза Не более 3 л жидкости, содержащейокситоцин 5 доз (1,0 мг) 8 доз (2 мг)
Опасные побочные эффекты Расслабление мышечной стенки сосудов, снижение ОПСС Периферическая вазоконстрикция (гипертензия, инсульт, бронхоспазм), тонические сокращения матки Гипотония, тахикардия, увеличение частоты дыхания, тошнота, рвота, головная боль, парадоксальная реакция в виде гипертонического кризиса
Противопоказания, предупреждения Преэклампсия, гипертензия, болезни сердца Нельзя вводить внутривенно.Астма

Бимануальная
компрессия матки

Техника

  1. Надев стерильные перчатки, войдите рукой во влагалище и сожмите руку в кулак.

  2. Расположите кулак в переднем своде и надавите им на переднюю стенку матки.

  3. Другой рукой через переднюю брюшную стенку надавите на заднюю стенку матки по направлению к руке, введенной во влагалище.

  4. Продолжайте сдавление, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться.

При продолжающемся
кровотечении

Одновременно:

  • Мобилизация всего свободного персонала (позвать на помощь дополнительно: заведующего отделением; анестезиолога-реаниматолога (если не вызван ранее); лаборанта – повторно; специалиста, ответственного в стационаре за переливание крови).
  • Оценка объема кровопотери.
  • Оценить состояние женщины и проводить контроль жизненно важных функций организма (постоянный мониторинг АД, пульса, температуры, частоты дыхания) с ведением карты интенсивного наблюдения.
  • продолжить введение кристаллоидов так быстро, как возможно, в отношении 3:1 к объему кровопотери. В дальнейшем программа инфузионной терапии составляется совместно с анестезиологом-реаниматологом.
  • Развернуть операционную (лучше раньше, чем позже).
При акушерских кровотечениях одной из основных причин неблагоприятных исходов является слишком позднее проведение хирургического гемостаза.
  • Провести лабораторные тесты:
    • клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свртывания);
    • коагулограмма;
    • прикроватный тест на свертываемость.
  • Повернуть пациентку на бок и согреть (но не перегревать!) – поменять влажные простыни на сухие, дать дополнительное одеяло.

  • Обеспечить подачу кислорода через маску со скоростью 8 л/минуту.

  • Обеспечить наличие препаратов крови: СЗП, эритромассы в необходимом количестве.

Шаг 3. Методы
временной остановки кровотечения.

Внутриматочная
тампонада.

Возможный способ
– введение в полость матки баллонного
катетера, который заполняется 180-360 мл
физиологического раствора. Если процедура
оказалась эффективной и кровотечение
остановилось, катетер может быть оставлен
в полости матки на 12-24 часа.

Сдавление брюшной
аорты.

  • примените нисходящее давление сложенным кулаком брюшной аорты прямо через брюшную стенку;
  • точка надавливания находится прямо над пупком и немного левее;
  • в раннем послеродовом периоде пульсация аорты может быть легко определена через переднюю брюшную стенку;
  • другой рукой пальпируйте пульс на бедренной артерии для оценки полноты сдавления;
  • если пульс прощупывается, то давление, оказываемое кулаком, недостаточно и наоборот.

Шаг 4. Лапаротомия
(поэтапный хирургический гемостаз)

  1. Повторить инъекцию 1 дозы (0,25 мг) простагландинов в матку.

  1. Наложить хирургические компрессионные швы: возможно по методике Б-Линча (B-Lynch).

  1. Произвести последовательную перевязку сосудов.

Маточных
и яичниковых артерий Внутренних
подвздошных артерий


одной или двух сторон)

  1. Произвести тотальную или субтотальную гистерэтомию.

Источник: https://StudFiles.net/preview/6233996/page:31/

Протокол неотложной помощи при акушерских кровотечениях

ПРОТОКОЛ
НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ.

Акушерское
кровотечение

эпизод острой кровопотери, связанной с беременностью и родами.

Классификация
акушерских кровотечений
:

1.  Дородовые

2.  Послеродовые

1.Основные причины дородовых
кровотечений:

-предлежание
плаценты,

-преждевременная
отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП),

   -разрыв матки.

А) Предлежание плаценты:

Классификация

-центральное предлежание (нет
возможности для родоразрешения через естественные родовые пути)

-краевое предлежание (есть возможность
естественных родов)

Тактика:

     1.Кровотечение при центральном  предлежании плаценты  – абсолютное
показание к операции кесарево сечения.

     
2. При краевом предлежании
плаценты возможны роды через естественные родовые пути. В этом случае повышен
риск кровотечения во время родов. Ранняя амниотомия в родах может быть
эффективной для профилактики и остановки кровотечения, так как предлежащая
часть прижимает край плаценты.

В) Разрыв матки.

 Акушерская тактика:

Женщины с разрывом матки не транспортабельны,
необходимо оперировать на месте

Объем
операции:

1.Ушивание
разрыва матки ( разрыв небольшой, по рубцу, без разрыва крупных сосудов) 2.Надвлагалищная
ампутация матки (большой размозженный разрыв, но кровопотеря не превышает 2
литров и нет инфекции)

3.Экстирпация
матки.

С) Преждевременная отслойка нормально
расположенной плаценты (ПОНРП)

Легкая степень: Дефект 1/6
плаценты. Наружного кровотечения может не быть (менее 250 мл). Гипертонус матки
без нарушений со стороны плода. Может быть неопределенная боль в пояснице.

-Средняя степень: Приблизительно
от 1/6 до 2/3 плаценты отделены от матки. Наружного кровотечения может и не
быть (менее 1000 мл). Матка в гипертонусе. Нарушения жизнедеятельности плода.

-Тяжелая степень: Отделено более
чем 2/3 плаценты. Непрерывный гипертонус и болевой синдром. Наружное
кровотечение (более 1000 мл), однако 
может и отсутствовать. Грубые нарушения жизнедеятельности или
антенатальная гибель плода. Развитие шока и ДВС-синдрома.

Тактика при отслойке плаценты:

1Общие 
мероприятия

Измерить АД и ЧСС: Критерии артериальной
гипотонии –  АД систолическое менее 90 мм рт.ст. или на 40 мм рт.ст. ниже рабочего у
пациенток с артериальной гипотонией. Критическая гипотония – систолическое
АД   менее  70 мм рт.ст. (нарушается кровообращение во всех органах).

Обеспечить венозный доступ (периферическая
и/или центральная вена): взять пробы крови для лабораторного исследования.

Провести катетеризацию мочевого пузыря

Обеспечить почасовую оценку темпа диуреза.

Организовать согревание пациентки.

Установить ингаляцию увлажненного кислорода.

Произвести лабораторное исследование:
гемоглобин, тромбоциты, фибриноген, АПТВ, МНО, 
уровень лактата, бх, АСТ, АЛТ

Определить (подтвердить) группу крови и
резус-фактор

2 Акушерские мероприятия

УЗИ фетоплацентарного комплекса

Кардиотокография.

Родоразрешение через естественные родовые
пути
:   возможно при 
следующих условиях:

-Степень тяжести отслойки плаценты:  легкая степень.

-Кровопотеря менее 250 мл.

-Непрогрессирующая ретроплацентарная гематома.

-Отсутствие признаков нарушения
жизнедеятельности плода.

-Антенатальная гибель плода (необходима
объективная оценка стабильного состояния женщины, отсутствие картины
геморрагического шока и тщательный УЗИ контроль состояния матки и плаценты).

-Отсутствие артериальной гипотонии (снижение
систолического АД ниже 90 мм
рт.ст. или на 40 мм
рт.ст. ниже рабочего у пациенток с артериальной гипотонией. Критическое
снижение систолического АД  – менее 70 мм рт.ст., когда
нарушается кровообращение во всех органах).

Читайте также:  Как принимать венарус при варикозе: курс лечения, продолжительность, пить, правильно, долго

-Уровень гемоглобина более 70 г/л.

-Отсутствие лабораторных и клинических
признаков коагулопатии (количество тромбоцитов более 50000 в мкл, концентрация
фибриногена более 1,0 г/л, МНО и АПТВ менее чем 1,5 раза выше нормы).

-Отсутствуют аномалии расположения и
прикрепления плаценты (предлежание, вращение).

-Наличие условий для родоразрешения через
естественные родовые пути.

      
При наличии данных условий показана ранняя амниотомия, мониторинг
состояния плода и роженицы в течение родов.

       
Влагалищные родоразрешающие операции (наложение акушерских щипцов,
вакуум-экстракция плода) во II периоде родов проводятся по акушерским
показаниям.

   
После родоразрешения мероприятия проводятся аналогично этапу
профилактики и лечения гипотонических кровотечений.

   Оперативное
родоразрешение
: При отсутствии указанных выше условий, а также при угрожающем
состоянии женщины и/или плода необходимо экстренное оперативное родоразрешение
с готовностью к возможному расширению объема операции. Во время операции
проводится визуальная оценка матки, оценка её сократимости. При наличии матки
Кувелера (имбибиция матки, отсутствие сократительной способности!) показана
тотальная гистерэктомия.

2.Причины
послеродовых кровотечений:

             
-нарушение сократительной функции матки

             
-задержка тканей в полости матки

             
-травмы родовых путей

             
-нарушения коагуляции

Диагностика:

-Анамнез.

-Общее физикальное обследование.

-АД, ЧСС, ЧДД, ЦВД, термометрия.

-Группа крови, резус-принадлежность.

-Общий анализ крови, гематокрит, тромбоциты.

-Свертываемость крови, коагулограмма.

-Биохимия крови (минимум: глюкоза, общий
белок, билирубин, мочевина, АСТ, АЛТ, креатинин).

-КЩС, газы крови, лактат.

-Электролиты плазмы

-Общий анализ мочи.

-УЗИ

-Почасовой диурез.

Клиническая симптоматика:

Важно

Наружное кровотечение из родовых путей,
сопровождающееся болью, беспокойством женщины и, в зависимости от объема
кровопотери, признаками геморрагического шока.

АД держится до потери 30% ОЦК

Неотложная помощь при кровотечении:

обеспечить больной полный покой;

поддерживать левое смещение матки (положение
на левом боку);

измерить АД, установить мониторинг АД, ЧСС,
ЧД, сатурации, диуреза;

начать ингаляцию увлажненного кислорода через
лицевую маску или носовые канюли;

выполнить пункцию и катетеризацию 2-х и более
периферических вен катетерами большого диаметра;

Медицинская технология по профилактике и терапии
массивной кровопотери в акушерстве

включает в себя следующие компоненты:

 -Применение утеротоников (окститоцин, метилэргометрин,
простагландины ,мизопростол).

 -Применение антифибринолитиков (транексамовая кислота -Транексам).

 –Инфузионная терапия (синтетические
коллойды и кристаллойды).

 -Заместительная терапия компонентами крови (свежезамороженная
плазма, криопреципитат, тромбоцитарная масса, концентраты факторов свертывания

Профилактика
послеродового кровотечения включает:

–       Активное ведение третьего периода
родов.

–       Опорожнение мочевого пузыря

–       После выделения последа –
бимануальный массаж матки

–       Применение утеротоников
(окситоцин, энзапрост, метилэргобревин,)

–       При наличие факторов высокого
риска по акушерским кровотечениям заготовить аутоплазму во время беременности

Утеротоническая
терапия:

Параметры Очередность введения и препараты
1-я очередь Окситоцин 2-я очередь Эргометрин Метилэргометрин 3-я очередь Простагландин F(энзапрост)
Начальная доза и способ введения 10 ЕД в/м или 5 ЕД в/в (медленно) 0,2 мг в/м или в/в (медленно) 2,5 мг в/м возможно в мышцу (шейку) матки
Повторные дозы 20 ЕД в/в капельно в 1 л раствора со скоростью 60 капель в мин 0,2 мг в/м каждые 15 мин (при необходимости – 0,2 мг в/м или в/в (медленно) каждые 4 часа 2,5 мг каждые 15 мин
Максимальная доза Не более 3 л жидкости, содержащей окситоцин 5 доз (1,0 мг) 8 доз (20 мг)
Опасные побочные эффекты Расслабление мышечной стенки сосудов, снижение ОПСС Периферическая вазоконстрикция (гипертензия, инсульт, бронхоспазм), тонические сокращения матки Гипотония, тахикардия, увеличение частоты дыхания, тошнота, рвота, головная боль, парадоксальная реакция в виде гипертонического криза
Противопоказания, предупреждения Преэклампсия, гипертензия, болезни сердца Нельзя вводить внутривенно. Астма

     

Источник: http://AkusherGynekolog.ru/load/rody/protokol_neotlozhnoj_pomoshhi_pri_akusherskikh_krovotechenijakh/17-1-0-352

Акушерские кровотечения

  • Кровянистые выделения из половых путей различного объема. Цвет выделений варьирует от алого до темно-красного в зависимости от причины кровотечения.
  • Боли в области беременной матки и в нижних отделах живота.
  • Головокружение, слабость, бледность кожных покровов и слизистых, обморок.
  • Снижение артериального давления, частый, едва ощутимый пульс.
  • Изменение показателей сердечного ритма плода: ускорение (более 160 уд/мин) или замедление (менее 120 уд/мин).

Выделяют 4 степени тяжести состояния матери и плода:

  • легкая степень (объем кровопотери до 15% от общего объема циркулирующей крови) — наблюдается учащение пульса матери, незначительное снижение артериального давления;
  • средняя степень (объем кровопотери 20-25%) – артериальное давление снижено, пульс частый. Возникает головокружение, холодный пот;
  • тяжелая степень (объем кровопотери 30-35%) – артериальное давление резко снижено, пульс частый, едва ощутимый. Сознание затуманено, снижается количество мочи, производимой почками;
  • крайне тяжелая степень (объем кровопотери более 40%) – артериальное давление резко снижено, пульс частый, едва ощутимый. Сознание утрачено, отсутствует мочеиспускание.

Среди причин выделения крови из половых путей выделяют несколько.

  • Во время родов.
    • В первом и втором периодах родов:
    • В третьем периоде родов:
      • травмы родовых путей (шейки матки, влагалища, промежности (тканей между входом во влагалище и задним проходом));
      • нарушение отделения плаценты (патологическое прикрепление плаценты (плотное прикрепление плаценты, приращение плаценты, врастание плаценты, прорастание плаценты));
      • гипотония матки (мышечный слой матки сокращается слабо, что препятствует остановке кровотечения и выделению плаценты).
  • В послеродовом периоде:

Факторов, приводящих к возникновению вышеописанных осложнений беременности, может быть несколько.

  • До беременности:
    • наличие хронических воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы (эндометрита, воспаления придатков и пр.);
    • инфицированность матери вирусом папилломы человека (вирус папилломы человека может приводить к развитию эктопии шейки матки, а в последующем к   нарушению правильного строения слизистой оболочки и раку шейки матки).
  • Во время беременности:
    • артериальная гипертензия (регулярное и стойкое повышение артериального давления выше 130/90 мм рт.ст.);
    • хронические заболевания мелких ветвей сосудистого русла (например, васкулиты и гломерулонерфиты);
    • нарушение свертывающей системы крови (склонность к чрезмерному свертыванию крови) — вязкая, склонная к свертыванию кровь медленно циркулирует в сосудах системы « матка-плаценты-плод», что может приводить к возникновению тромбов (сгустков крови) в сосудах, приводящих к невынашиванию беременности (выкидышу) и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты;
    • тяжелый гестоз (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);
    • плацентарная недостаточность (нарушение маточно-плацентарного кровотока на уровне мельчайших сосудов);
    • крупный плод (масса плода более 4000 граммов);
    • непосредственная механическая травма (удар в область матки, врачебные манипуляции (амниоцентез (забор на исследование околоплодной жидкости через прокол в передней брюшной стенке), наружный поворот плода (изменение положения плода с тазового (головкой вверх) на головное (головкой вниз)).
  • Во время родов:
    • резкое уменьшение объема матки (при быстром излитии увеличенного объема околоплодных вод);
    • короткая пуповина плода (плод, еще не полностью родившись, тянет за собой плаценту, способствуя ее досрочному отделению от матки);
    • неадекватное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих сокращения матки). 

  • Анализ анамнеза заболевания и жалоб — когда (как давно) появились кровянистые выделения из половых путей, их цвет, количество, что предшествовало их возникновению, с чем женщина связывает возникновение этих симптомов).
  • Анализ акушерско-гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, беременности, роды, их особенности, исходы, особенности течения данной беременности).
  • Общий осмотр беременной, определение ее артериального давления и пульса, пальпация (ощупывание) матки.
  • Наружный гинекологический осмотр – с помощью рук и пальпации врач определяется форму матки, напряженность ее мышечного слоя, расположение и размеры плода.
  • Осмотр шейки матки в зеркалах – врач с помощью влагалищного зеркала осматривает шейку матки на наличие доброкачественных или злокачественных образований, эктопии (нарушения строения слизистого слоя шейки матки), разрывов.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) матки и плода – метод позволяет определить расположение плаценты (детского места), обнаружить отслойку плаценты от стенки матки, определить ее площадь, расположение пуповины, целостность стенок матки.
  • Кардиотокография (синхронная запись сердечных сокращений плода, его двигательной активности и мышечных сокращений матки) — метод, достоверно оценивающий состояние плода по изменениям показателей деятельности его сердечно-сосудистой системы.

Использование в диагностике других методов ограничено, в основном, временным фактором – любое акушерское кровотечение требует скорейшего начала лечения. Основная цель лечения – остановка кровотечения, угрожающего жизни матери и плода.  

Беременной женщине должны быть обеспечены:

  • покой;
  • строгий постельный режим;
  • динамическое наблюдение врача в стационаре.

Консервативное лечение вне зависимости от периода возникновения кровотечения должно быть направлено на:

  • лечение основного заболевания, ставшего причиной кровотечения;
  • остановку кровотечения с помощью ингибиторов фибринолиза (препаратов, действующих на остановку естественного растворения сгустков крови);
  • борьбу с последствиями потери крови (внутривенное введение водных и коллоидных растворов для повышения артериального давления). 

При возникновении кровотечения при недоношенном сроке беременности и хорошем самочувствии плода должны применяться:

  • токолитики (препараты, расслабляющие матку);
  • препараты, улучшающие реологические (текучие) свойства крови;
  • ангиопротекторы (препараты, защищающие сосуды);
  • общеукрепляющие препараты (стимулирующие синтез (производство) белков, стабилизирующие мембраны клеток (делающие клетки более устойчивыми к внешней среде));
  • препараты, уменьшающие нервно-психическое возбуждение матери (настойки пустырника и валерианы). 

Интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения необходима в случае возникновения тяжелого состояния беременной и плода. При необходимости выполняется:

  • переливание компонентов крови (при значительном объеме кровопотери, вызванной отслойкой);
  • механическая вентиляция легких матери (при неспособности поддерживать адекватную дыхательную функцию самостоятельно). 
Читайте также:  Конский каштан от варикоза: рецепт, каштановая настойка в домашних условиях, лечебные свойства и применение, как сделать

При кровотечении во время третьего триместра беременности и родов оперативное родоразрешение в виде кесарева сечения показано при:
При кровотечениях в послеродовом периоде должны быть выполнены:

  • введение утеротоников (препараты, стимулирующие мышечное сокращение матки и тем самым способствующие остановке кровотечения);
  • ручное обследование полости матки (врач рукой обследует полость матки на предмет наличия неотделившихся частей плаценты);
  • массаж матки (врач вводит одну руку в полость матки, а вторую кладет на живот родившей женщины и выполняет массирующие движения, тем самым стимулируя сокращение мышечного слоя матки);
  • ручное отделение плаценты (врач рукой отделяет плаценту от матки). 

Операция по удалению матки выполняется в интересах спасения жизни женщины при невозможности остановить кровотечение. Показаниями для такой операции являются:

  • во время беременности или родов – невозможность остановить кровотечение. В этом случае сначала выполняется кесарево сечение, плод извлекают из матки, предпринимаются очередные попытки остановить кровотечение (путем перевязки сосудов, питающих матку). В случае продолжающегося кровотечения матку требуется удалить в интересах спасения жизни матери;
  • в послеродовом периоде:
    • невозможность остановить кровотечение консервативными методами,
    • пропитывание маточной стенки кровью (матка Кувелера);

 
В случае, если причинами кровотечения в послеродовом периоде являются травмы родовых путей, то выполняются восстановительные операции (ушивание разрывов шейки матки, промежности).

  • Гипоксия плода (тяжелое состояние плода, вызванное недостаточным кровоснабжением через отслоившийся участок плаценты).
  • Внутриутробная гибель плода.
  • Матка Кувелера – множественные кровоизлияния в толщу маточной стенки, пропитывание ее кровью.
  • Развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистного свертывания – тяжелого нарушения свертывающей системы крови с возникновением множественных тромбов (сгустков крови) и кровотечений.
  • Геморрагический шок (прогрессивное нарушения жизненно важных функций нервной системы, системы кровообращения и дыхания на фоне потери значительного количества крови).
  • Синдром Шихана (послеродовой гипопитуитаризм) – ишемия (недостаток кровоснабжения) гипофиза (эндокринной железы, регулирующей работу большинства эндокринных желез организма) с развитием недостаточности его функции (отсутствие выработки гормонов).
  • Смерть матери.

Профилактика акушерских кровотечений включает в себя несколько принципов.

  • Планирование беременности, своевременная подготовка к ней (выявление и лечение хронических заболеваний до наступления беременности, предупреждение нежелательной беременности).
  • Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности).
  • Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).
  • Снятие повышенного мышечного напряжения матки при беременности с помощью токолитиков (препаратов, уменьшающих мышечное напряжение матки).
  • Своевременное выявление и лечение осложнений течения беременности:
    • гестоза (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);
    • плацентарной недостаточности (нарушение функционирования плаценты из-за недостаточного кровоснабжения системы « матка-плацента»);
    • артериальной гипертензии (стойкое повышение артериального давления).
  • Контроль уровня сахара крови с проведением глюкозо-толерантного теста (беременной дают 75 г глюкозы и через час измеряют ее уровень сахара крови).
  • Соблюдение беременной диеты (с умеренным содержанием углеводов и жиров (исключение жирной и жареной пищи, мучного, сладкого) и достаточным содержанием белков (мясные и молочные продукты, бобовые)).
  • Лечебная физкультура для беременных (незначительные физические нагрузки 30 минут в день – дыхательная гимнастика, ходьба, растяжка).
  • Рациональное ведение родов:
    • оценка показаний и противопоказаний к родам через естественные родовые пути или с помощью операции кесарева сечения;
    • адекватное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих маточные сокращения);
    • исключение необоснованных пальпаций матки и потягиваний за пуповину в последовом периоде родов;
    • проведение эпизио- или перинеотомии (рассечение врачом промежности женщины (тканей между входом во влагалище и задним проходом) в качестве профилактики разрыва промежности);
    • осмотр выделившегося последа (плаценты) на предмет целостности и наличие дефектов тканей;
    • введение утеротоников (препаратов, стимулирующих мышечные сокращения матки) в раннем послеродовм периоде.

Источник: https://lookmedbook.ru/disease/akusherskie-krovotecheniya

Российское общество акушеров-гинекологов Клинические рекомендации (протокол лечения) “Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях”

Российское общество акушеров-гинекологов

Клинические рекомендации (протокол лечения) “Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях” 

 Кровотечение при предлежании плаценты 

 

Клинические признаки предлежания плаценты: 

– Возможны  эпизоды  кровотечений  без  болевого  синдрома  и  повышенного тонуса матки; 
– Наружное  кровотечение  алой  кровью,  визуальный  объем  кровопотери соответствует состоянию больной; 
– Высокое  расположение  предлежащей  части  плода  или  неправильное  его положение; 
– Развитие  признаков  страдания  плода,  степень  дистресса  плода соответствует объему наружной кровопотери. 
 

Кровотечение при преждевременной отслойке нормально расположенной 
плаценты 

Клинические признаки : 

– Абдоминальный болевой синдром (от нерезко выраженных болей в животе до резких, сочетающихся с гипертонусом матки); 
– Гипертонус  матки  вне  и  во  время  схватки,  болезненность  матки  при пальпации  (локальная  или  тотальная);  при  выраженной  отслойке  плаценты, локализованной  по  передней  стенке  матки,  характерно  локальное  выпячивание, асимметрия матки; 
– Кровотечение возникает чаще в третьем триместре беременности, в первом или во втором периоде родов; кровотечение чаще внутреннее, реже наружное или смешанное  (объем  наружной  кровопотери  не  соответствует  тяжести  состояния пациентки); 
– Признаки страдания плода; 
– При выраженной отслойке клинические проявления сочетанного шока. 
 

Послеродовое кровотечение 

 
Классификация: 
По времени возникновения: 
– раннее послеродовое кровотечение – кровотечение, возникшее в течение 2 часов после родов; 
–  позднее  послеродовое  кровотечение  –  кровотечение,  возникшее  позже  2 часов после родов. 
По объему кровопотери: 
– физиологическая кровопотеря – до 10% ОЦК или до 500 мл во время родов и до 1000 мл во время кесарева сечения; 
–  патологическая  кровопотеря  –  от  10  до  30%  ОЦК  более  500  мл  во  время родов и более 1000 мл во время кесарева сечения; 
– массивная кровопотеря – превышающая 30% ОЦК.

Клинические рекомендации (протокол лечения) “Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях”  Вы можете скачать ниже для полного ознакомления.

02.06.2017 | 00:00:20

Сайт является виртуальным хранилищем учебного материала медицинской направленности. Материалы, представленные на данном медицинском портале, были взяты из Интернета (находятся в свободном доступе), либо были присланы нам пользователями. Все материалы представлены исключительно в ознакомительных целях, права на материалы принадлежат их авторам и издательствам. Если Вы хотите пожаловаться на материалы сайта, пишите сюда

Источник: http://kingmed.info/guidelines/Klinicheskie_rekomendatsii_okazaniya_meditsinskoy_pomoshchi/Akusherstvo_i_ginekologiya/guideline_182/Rossiyskoe_obshchestvo_akusherov-ginekologov__Klinicheskie_rekomendatsii_protokol_lecheniya_quotProfilaktika_lechenie_i_algoritm_vedeniya_pri_akusherskih_krovotecheniyahquot_

Акушерские кровотечения

Акушерскими называют кровотечения из родовых путей, возникающие во время беременности, родового акта и раннего послеродового периода. По разным данным, они наблюдаются в 4–12% случаев от всех беременностей.

Акушерские кровотечения всегда представляют серьезную угрозу жизни и здоровью женщины, в структуре материнской смертности они занимают первое место.

Акушерские кровотечения возникают во время беременности, родов или в раннем послеродовом периоде

Причины

В первом триместре беременности к кровотечению могут привести:

  • шеечная беременность;
  • пузырный занос;
  • неразвивающаяся беременность;
  • самопроизвольный выкидыш;
  • некоторые патологии шейки матки (рак, полипы).

Во второй половине беременности причинами акушерских кровотечений становятся:

  • преждевременная отслойка плаценты;
  • предлежание плаценты;
  • разрыв матки.

Причины акушерских кровотечений, возникающих во время родового акта:

  • разрыв шейки матки;
  • разрыв тела матки;
  • преждевременная отслойка плаценты;
  • частичное истинное или плотное прикрепление плаценты;
  • остатки плацентарной ткани в маточной полости;
  • спазм зева с ущемлением последа.

Фактором риска развития акушерского кровотечения является и многоплодная беременность

В раннем послеродовом периоде наиболее частой причиной акушерского кровотечения является гипотония матки, то есть ее недостаточное сокращение. Факторы риска по развитию гипотонического маточного кровотечения:

  • отягощенный акушерско-гинекологический анамнез;
  • гестоз;
  • многоплодие;
  • многоводие;
  • крупный плод.

В послеродовом периоде акушерские кровотечения нередко бывают обусловлены травмами родовых путей. В таком случае выполняют ушивание разрывов.

Виды

В зависимости от причины, акушерские кровотечения можно условно разделить на несколько видов:

  1. Связанные с недостаточным тонусом матки.
  2. Связанные с нарушениями свертывающей способности крови.
  3. Связанные с задержкой в полости матки эмбриона или плацентарных тканей.
  4. Связанные с травматическими повреждениями матки и (или) родовых путей.

Стадии

По объему потерянной крови акушерские кровотечения бывают нескольких стадий:

  1. Острая кровопотеря.
  2. Синдром массивной кровопотери.
  3. Геморрагический шок.

Признаки

Основной признак акушерского кровотечения – истечение крови из половых путей женщины. Для акушерских кровотечений характерно внезапное и резкое начало, они быстро приобретают массивный характер, нередко сочетаясь с болевым синдромом.

На фоне кровопотери у женщин ухудшаются гемодинамические показатели, развивается циркуляторная и анемическая гипоксия. Это проявляется следующими признаками:

  • бледность кожных покровов;
  • резкая слабость;
  • тошнота;
  • холодный пот;
  • снижение артериального давления;
  • тахикардия;
  • одышка;
  • снижение диуреза.

С целью профилактики развития акушерского кровотечения беременной важно своевременно стать на учет и проводить все необходимые обследования.

По мере увеличения объема кровопотери выраженность симптомов усиливается. Нарушается сознание – вплоть до полной его утраты.

Акушерское кровотечение обычно начинается внезапно, быстро становится массивным и нередко приводит к развитию коагулопатии

Акушерские кровотечения нередко приводят к развитию коагулопатии по типу диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), что сопровождается массивным кровотечением, угрожающим жизни женщины. Отличием коагулопатических кровотечений от других типов является то, что вытекающая из половых путей кровь образует очень рыхлые сгустки или не образует их совсем.

Источник: https://www.neboleem.net/akusherskie-krovotechenija.php

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector