Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего проф��ссионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КАБИНЕТ
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ КОЛОПРОКТОЛОГИИ
Заведующий кафедрой, профессор
М.В. Тимербулатов
Пр��п��даватель:
КУРАЦИЯ БОЛЬНОГО
Кура��ор: студент _ курса
лечебного факультета
��фа — 201_
СХЕМА СТУДЕНЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ОПЕРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО
История болезни больного _________________________________
Диагноз ________________________________________________
__
Куратор
-студент ______го курса ________сем.___________ гр.
Рук��водитель группы ______________________________________
Начало курации __________________ История болезни __________________
Отметка преподавателя о зачете _
________________________________________
Общие сведения о больном.
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Возраст.
3. Пол.
4. Национальность.
5. Место жительства.
6. (домашний адрес)
7. Семейное положение.
8. Социальное положение: рабочий, служащий, колхозник.
9. Пр��фессия и специальность.
10.Место раб��ты.
11.Занимаемая должность.
12.Дата и час поступления в клинику.
13.Дата выписки.
14.Количество койко-дней.
15.Диагноз: а) Направившего лечебного учр��ждения
б) при поступлении
в) окончательный
Основного заболевания
Осложнений
Сопутствующих заболевани��
16.Операции (наиме��ование, дата и часы производства операции)
17.Обезболивание: ингаляционный наркоз (масочный, эндотрахсальный).Сме��анный наркоз. Местная ане����тези��.
18.Группа крови по Янскому, резус-принадлежность ( +,-).
19.Исход б������лезн��: ��ыз������ов������н����е, у��учш����ние, без перемен, ухудшение, смер��ь.
20.Трудоспособность:в��������с������но��лен��,временно утрачен��, полная утрата н��пра����л��н на ВТЕК.
21.Фамилия ку��атора
I. ЖАЛОБЫ (перечислить кратко и четко основные жалобы больного в настоящее время).
II. АН��МНЕЗ БОЛЕЗНИ.
Начало заболевания. Подробное описание течения и развития настоящего заболевания от первых его проявлений до обследования куратором.
Описание симптомов и динамики процесса производится в хронологическом порядке с указанием причин, вызвавших заболевание. Если наблюдается болевой синдро��, то его н������������������������������������о охарактеризова��ь, у��а������а����: ����������)Локализацию и иррадиацию бо��ей; б) п��од��лжи��ель��ос����������������������ь; ��)интенсивность; г)хара������е��; д)связь б��лей с дизуричес��ими или ��ише����ыми явлениями, с приемо�� пищи или отравлениями ки��ечника физическим ��������и психическим перенапряжени��м, переменой погоды, времени года; е) положение тела больного в момент болей (вынужденного); какие средства помогают при болях. Лечение до поступления в клинику и его эффективность.
Данные рентгенологического обследования и лабораторных исследований и прочие данные, полученные в других лечебных ������чреждениях вносятс�� в этот раздел истори�� болезни.
III. АНАМНЕЗ ������И����НИ.
Сост��в семьи. Каким ��о счету р����ил��я. Раз��ит��е, ��ача����о учения. Время на��туп��ени�� полового ����зре��ан��я. Поя����е��ие менструации у девушек. Трудовая жиз����, ��рофес��ия, ус��овия труда, продолжительность ра����о��его д����я. ��������������ол��������вая жизнь — же��ит��ба, за������������же��тв��. ��д��р��вь�������� жены (берем����������ннос����������������������������и, ������������о����ы, ������бо��������ты, м����������������������������тр����а��������������������ии, ж����������������������������н����к������е болезни).Здоровье м����жа. Дети — ��исло, в��з��������ас��, з����р����в��е их. Жилищные усл����в��������я, пи������������������е — регулярность. Режим т������а — работа д������������е����ная, но������н��я. При����чные интоксикации — ал��о��������ол��, к����ре��ие, н��рк��������ти��е������к��е вещества. Перенесенные б������е����и, ран����ни��, операц��и, о��ложне��и�� их. Перенесенные �� прошлом ��емо- и плазмотрансфузии. Пострансфузионные реакции и осложнения.
Применение ант��токсич��ск���� иммунных сывороток,вакцин. Не было ли сывороточной болезни, аллергических реакций? Применялись л�� раньше а��ти��иоти��и, кортико��тероиды?Не бы��о ли ��сл������нений после ��х применения.
Наследственность: злокачественные но��ообразо��ания,туберкулез, психиче��ки��, вене��иче��кие заболевания. Волчья пасть, заячья губа,синдактилия, полидактилия, врожденный вывих бедра, множественные ��кзо��та����, неврофибромато��. Заболевания крови.
IV.ОБЬЕКТИВНОЕ ИС��ЛЕД��ВА��ИЕ.
Общее состояние.
а) Телосложение:сильное,слабое,средн��е,конституция по А.А.Богом��ле��
б) Положение бол��ного в ��остели:активное,вынужденное,пассивное. Свободно передвигается,хромает,пол��зуется костылями,палкой.
в) Сознание:полное,зате��н��нное,без созна������я.
г) Выражение лица: обычное, страдальчиское, маскообразное. Заостренные чер��ы лица. Мимика.
д) Глаза. Блеск, движение г��азных яблок, пучаглазие, симптомы Грефе Мебиуса.
Кожа и видимые с����и��истые оболочки.
а) Окраска: нормальная, бледная, цианотичная, желтушная, землистая. Пигментация — ло��ализация их.
б) Эластичность: сухость,потли����ость.
в) Патологичес��ие образования и их локализация: рубцы, бо��одавки, сыпи, расчесы, шелушения, пролежни, опухоли и т.д.
г) Волосы и ногти: Цвет, ��б��ысение, дефор��ация ногтей и т.д.
д) Слизисты�� оболочки: цвет, изъявления, рубцы, высыпания и т.д.
П��������кожная клетчатка.
а) Развита сл��б��, умеренно, чрез��ерно.
б)Отеки: Локализация, распространение, выраженность, условия появления и исчезновения. Слоновость.
Лимфатическая с����сте��а.
Пал��пация подчелюстных, шейных, над- и ��одключичных, под��ы����чных, л��ктевых, бедренн��х, паховы�� узлов: величина, форма, болезненность, консистенция их, ср��щение между со��о�� и окружающими тканям��.
Мыш��ы.
Гипертрофия и атрофия, то��ус, ��олезненно��ть, фиб��илля������ные подергива��ия, судороги.
а) Де��ормация скелета: череп, позвоночник, плечевой пояс, т��з, в��рхние и нижние ��онечности, грудна�� клетка.
б) Длина ни��н��х конечностей и см.
Суставы.
а) Конфигурация, хруст, выпот.
Шея.
а) Свищи, опухоли, окружность в см. Прощупываемость и изменения ��имфатиче��ких узлов. Гортань, свойства голоса.
б) Щит����и��ная железа: смещение пр�� глотании, консистенция �� поверхно��ть органа, болезненность п��и пальпации, не прощупывается или почти не прощупывается; I степен���� — железа ясно прощупывается, в осо����енности перешеек; II ����тепень — увеличение хорошо определ��е��������я не ��ол������ко при пр����у��ывани��. н�� заметно ��р�� осмотре во время ��л����т��������я;III степень — ��величен��е заметно ���� только во время ��ло����ан����я, так называемая "то��с��ая шея";IV степень — фор����а шеи резк�� изменена ��об ясно ����и����������;V степень — з��б, в большинстве случ��е��, уз��о��аты��, ��ос��иг��е��с�� очень бо��������и�� размеров. Основной о��ме��, ��оглощ��������������ния радиоактивного ��о��а, скениро��ания.
Орга�������� дыхания.
а) Грудная к��етка: ��илиндри��е����ая, ��оничес��а��, бо����о��бр��зн��я. ��еф��рмац��я, ��х особенности. Астеническая, эмфизематическая, Грушевидн��я клетка. Над- и п������д��люч��ч����ы������ ямки, межреберья. Окружность ��а уровне сосков. Тип дыхания: ритм, глубина, частота �� I, ����х��ние Чейн-С������о��са, Кус��ауля, Биота.
Одышка: Экспираторная, инспираторная, смешанная.
Состояние ��одкожн������й клетчатки: крепитация, отечность.
б) Молочная ��елез�� ( у же��щ��н):����рма, симм��тр��чност��, со����тояние сосков и околососковых кр��жков. На����ч��е уплотнений, опухоли. Их разм��ры, ����кализац��я по ��ва��р��та��. ��олезне��но��ть, подв��жно����т��, ср��щения ���� кожей, свойства пов��р��ности, ��ег����н������ные лимфоузлы, конст��астна�� ������ обычна�� р��нтгенография мо��оч����о�� железы (по показа��иям).
ПРИМ��ЧАНИЕ: молочн���� железа и��сле����уется и в вертикальном и в горизон����альн������ положении ��������ьной.
в) Перкурсия груди: сравнительная перкусс��я границы легк����. Перкуторный звук: ясный легочный, коробочный, металлический, шум тре��нувшего горшка. Притупления, тупость, тимпанит. Локализация, выраженность.
г) Аускультация: дыхание везикуля����о����, ��рон��и��льное, ам��орическое, отсутствие ��ы��ания, хрипы: влажные( м��лко, сред��е и ��рупнопуз��рчатые), су��ие. Шум трения п��ев��ы. Бронхофо��ия, голосовое дрожание.
Органы кровообра����ен��я.
а) Пул��с: часто��а в ����нут��, ритмичность, н����р��ж��ние, напол��е��ие. Состояние артери��льн���� стенок. Сравнение ������ьса на ��беих руках. Артериальное давление. Пульсация бе��ренн��й, ��одколенной, з��дней большео��ерц������вой, тыльной артерии стопы.
б) Сердце: ��ер����ушечны�� толчок, "сердечный горб". Пульсаци�� в ��ад��ревье, "кошачье мурлыка��ь����". ��ра��иц�� относительной �� абсолютной тупости. Т��ны сердца на верхушке и основании. Сердечные шумы.
в) Вены: ��окализаци�� расширений вен. Уплотнение и болезнен��ость вен, особенно рас��иренных. Си��птомы Троянова, Тредделенбурга, Гаккенбруха, маршевая проба при расширении ����ен нижних ко��ечностей. Не�� ли ��р��м��офлебита, флебо��ромбоза.
г) Осцил��ография.
д) П����оба Штанге.
Органы пищева��ения.
��) Рот, зу��ы, сли����иста�� щека, неба, десен. Полость рт��, цвет, пигме����тация, изъявления, рубцы, налеты.
б) Язык: влажный, сухой, обложен, чистый, малиновый, трещины, язвы и т.д.
в) Зев и миндалины: о��раска, состояние слизистой, размеры миндалин, их ��ор��а, налеты, припухл��сть и др.
Живот.
а) Форма живота, симметрия с��роения, выпячивания отдельных у��астков его. Подвижность брюшной стенки при дыхани��. Видимая перистальтик��. Симпт��м Валя.
Кожа: расширение под��ожных вен, пигментация, отек ����дкожно�� клетч��тк��. Пупо����: у��лощенный, в��пяченны��, за����вш��й.
��) Раз��еры живота в см: расстояние от меча до пупка, окружность на уровне пупка.
в) П��ркуссия, ����ве����хн��������на�� и глубока���� (ско��ьзящ��я) паль��аци�� по Образцову-Стражеско. Чувствительность, тонус, защитное напряже��ие мышц. Структура (дефект��, щели) брюшной стенки, границы и свойства п����������упываемых органов, наличие транссудата, экссудата, крови, опухолей в брюшной полости. Симптомы ��и����������я, В��лко��ича, Щ��т��ина-Блюмберга. Зоны З��харьи��а-Геда. Состояние пахов����, бедрен����ы�� и пуп����чных колец, р��схождение прямых мыш�� живота.
��) Сигмовидная киш��а: ��������рощупыва��мос��ь, б��лезнен��о��ть, ��о��вижност��.
д) ����л��п�������� кишка, про��упываемость, болезненность, подвижность, урчан��е. Черве������разн��й отросток: прощупываемость, болезненность.
��) Желудок �� двенадцатиперстная кишка: шу�� плеска, нижняя гр��ница, перистальтика.
ж) Поджелудочная желе��а: ����льсаци�� ��орты и надчревья, симптомы ����йо-Р����бс������на, Керт����, френикус-симпто����.
з) Особенности прощ��пывае��ого края ������е����ени. Желчны�� пузырь, прощуп��ваем��ст����, болезненность. Симптом Курвуаз��е.
и) Область тонких ки��ок. Симпто��ы Скл��рова, Кивул����������.
к) Се��е������нка: ��рощу��ываемост��, границы, ко��сист��нц��я, болезне��ность, характеристика п����ерхно��ти, ��тношение к со����д����м органам.
��блас��ь за��него прохода.
а) ����стоян��е кожи: т��ещины, свищи, наружны�� геморроидальные у����лы.
��) Па����ьцев��е ��ссле��ование: тонус с��ин��тера, ��о��езненн����сть при вв��дении пальца, т��ещи����ы, опухоли, с����оплени������ каловых масс в ампуле, ��нутривен����е гемо��роидальн��е узл��, воспалительные инфильтраты. Сост��я��ие смежны�� орга��ов (пр��стата, ������ем����нные пузырьки).
М��чеп��лов��е органы.
а) Осмотр п��ясницы. Симптом П����тернацко����о.
б) Пальпация почек в ��оло��ении на спине, на боку и в верт����кальном по��ожен��и:бо��ез��енность,��рощупываемость,������одви��н��сть,см����аемост������,величина поч��и, специа����ьные ��сследовани����.
в) ��аружные половы�� ор��аны у муж������ин.
г) Гинекологическое исследовани��.
����ервна������ си��тема.
а) Зрачк��: р����кция на свет (прямая и содружествен��ая)
б) Ч����вств��т����л��ность кожи: (г��п����-, ��н-, и гипер����стезия),д��рмографизм (красный, б������ый, ��т������кий, не��тойкий).
в) Боли при давлении по ходу ��ер��ферических нервов.
г) Рефлексы: корнеальный, глоточный, брюшные, ��ремастера, подошвенные, ����ухожильны��-коленный, ахилов.
д) Походка.
е) Речь.
V. ОБЪЕКТИВНОЕ ИС��ЛЕДОВАНИЕ ПОРА����ЕН��ЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ.
Подробное иссле����ва��ие локализации пато����ог��ческ��го процесса в широком смысле слова, т.е. при заболевании о��ного органа брюшной полости исследуется и описывается вся брю��ная полость; при заболевании щитовидно�� железы — все органы ��еи и органы, отража��щие функции щитовидной желе����; при заболев����нии одн��го — сердечн��-сосудистой ����������стемы описывается ��ся система и т.д.
В целях из��еж������ния излишнего повторения соответствующий ��аздел полностью переносится из общего объективного исслед����вани��.
VI. ЛАБ��РАТОРНЫЕ И ДРУГИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ��ССЛЕДОВАНИЯ.
а) Анализ мочи, кала, мокроты, крови и т.����.
б) Гру��па крови.
в) Рентгенологические ( Р-скопия, ��-графия, фистул��графия, пиэло��рафия)
г) Эндоскопия (ректоромоноскопия, цистоскопия и др.).
д) Электрокардиография �� др.
VII.ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Название ��с��овного заболевания и сопутствующих. Обоснование п��едварительного диагноза основного заболевания (пе����ечислить субъективные и объективные симп����мы, на основании которых ��������л поставлен пре��варительны�� диагноз основного заболевания).
VIII.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Перечислить сходные по клинической картине заболевания. Затем путем ис��лю��ения установить окончательный диагноз осн��вного забол��ван��я.
IX.ОКОНЧАТЕЛЬНЫ�� ДИАГНОЗ.
Полное назван��е основного з��бо��ева����ия, ослож��ения и соответству��щие забол��вания.
X.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
Описывается этиология основного заболевания ��рименительно к данному случаю. Если этиол��гия не извест����, то пишется обосно��анное предположение.
XI.ЛЕЧЕНИЕ.
1. Неоператив��������е (как��е).
2. ��пе��ативное: а)радикальное, б)палл��ат����ное. Оп����сыв��етс�� показания к отд��л����ым методам ле��ения и прич��ны выбора того или ��ного метода �� данном с��учае.
ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦ��И.
Операция ______________________________________________________ н��з��ан��е
начало__________________________окончание______________________
хирург____________________________________________
ассистент_________________________________________
операционная сестра_______________________________
анестезиолог_______________________________________
описа��ие операции
XII. ДНЕВН��К.
дат��:
Тече��ия заболевания :
Н��з��ач��ние
Диета
Лека��ственны�� назначения, физкультура, новые исследования и подготовка к ним. Под����отовка к операц��и. Режим.
XIII. ПРОГНОЗ.
Предсказание исх��да заболевания для трудоспособности в жизни. Их обоснование.
XIV. ИС��ОД ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Выздоровление, улучшение, без изменений, ухудшение, смерть. При смертельном ��сходе прилагает��я протокол вскрытия.
XV.ЭПИКРИЗ.
Особенности т��чения забо��евания у данного бо��ьного. Осложне��ия: чем они обус��овлены. Сопутствующие заболевания. Их роль и зн��чение в общем состоянии бол��н��г��. Совет больному.
Подпись ��ур��то��а.
ПРИМЕЧАНИ��: К истории ��олезни прилагается температурный лист с кривыми темпера��������ами, пул��са, дыхания. На листке обо��начается так же кро��яное давление и главнейшие лечебные и ��иагностические мани��уляции (операции, п����релива����я крови и плазмозаменителей, ре��тгенол��гические исследования и т.д.).
XVI. ЛИ������РАТУРА.
Ф.И.��. автора, назван��е монографии. Издательство, город, год издания. Ж��рн��льные статьи и сборники.
Ф.И.О. автора. Название ст��тьи. Названи�� журнала. Год, том, контр. страница.
XVII. ПЕРЕЧЕ��Ь ПРИОБРЕТЕННЫХ НАВЫКОВ.
1. Определение г��уппы крови.
2. ������инальн��е исследование.
3. ��ек��ально�� исследование.
4. Участие в пе��еливании крови и ее замените��е��.
5. Участие прове����ении наркоза.
6. У������стие в провед����нии местной анестези��.
7. Промывание желудка.
8. Асси��тенция п���� опера��иях.
9. Промывание мочевого п��зыря.
10.Катетеризация мочев����о пузыря.
11.����р������мыван��е мочевого пуз��ря.
12.Производс��во пер��вязок операционным больн��м.
13.Наложение и снятие швов.
14.Внутривенное вливание.
15.Оформление медицинской документации.
16.Ночные дежурства, приемные дни.