Миелодиспластический синдром (анемия): что это такое, лечение, мкб 10, рефрактерная

Миелодиспластические синдромы

Миелодиспластические синдромы (МДС) – группа заболеваний, которые характеризуются нарушениями кроветворения миелоидной линии. В результате этих нарушений возможность выработки зрелых клеток крови частично сохраняется, но наблюдается дефицит тех или иных их видов, а сами клетки при этом изменены и плохо функционируют.

У значительной части больных МДС через некоторый промежуток времени, обычно от нескольких месяцев до нескольких лет, развивается острый миелоидный лейкоз.

МДС в обиходе иногда называют «предлейкемией», ранее применялись также термины «малопроцентный лейкоз», «тлеющий лейкоз» или «дремлющий лейкоз».

Обратите внимание

Это связано с содержанием бластных клеток в костном мозге: если их более 20% (согласно классификации Всемирной организации здравоохранения) или более 30% (согласно франко-американо-британской классификации FAB), то речь уже идет о миелоидном лейкозе, если же их уровень ниже порогового значения, то может быть диагностирован МДС.

Под термином «миелодиспластический синдром» в настоящее время подразумевается целая группа заболеваний, различающихся по частоте встречаемости, клиническим проявлениям, а также по вероятности и ожидаемым срокам трансформации в лейкоз. Специалисты используют две классификации МДС: франко-американо-британскую (FAB) и классификацию Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Рассмотрим классификацию FAB как более простую:

  • Рефрактерная анемия (РА). Термин «рефрактерная» здесь означает, что анемия не поддается лечению препаратами железа и витаминами. В костном мозге менее 5% миелобластов, аномалии в основном касаются предшественников эритроцитов.
  • Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами (РАКС): миелобластов в костном мозге менее 5%, но не менее 15% предшественников эритроцитов представлены особыми аномальными клетками – так называемыми кольцевыми сидеробластами. Это клетки с кольцеобразными «отложениями» железа, которые не могут обеспечивать эффективный транспорт кислорода.
  • Рефрактерная анемия с избытком бластов (РАИБ): миелобластов в костном мозге 5–20%. В классификации ВОЗ дополнительно подразделяется на РАИБ-I (5–9% бластов) и РАИБ-II (10-19% бластов).
  • Рефрактерная анемия с избытком бластов на стадии трансформации (РАИБ-T): миелобластов 21–30% (по классификации ВОЗ это уже острый миелоидный лейкоз).
  • Хронический миеломоноцитарный лейкоз, ХММЛ (по классификации ВОЗ относится к миелодиспластическим-миелопролиферативным заболеваниям).

Частота встречаемости, факторы риска

Общая частота МДС составляет 3-5 случаев на 100 000 населения. Однако у детей и молодых взрослых это заболевание встречается во много раз реже: более 80% случаев МДС фиксируется после 60 лет, причем несколько чаще у мужчин, чем у женщин.

В большинстве случаев МДС возникает без какой-либо известной причины, но иногда его развитие может быть спровоцировано предшествующей химиотерапией или лучевой терапией по поводу какой-либо опухоли – например, лимфогранулематоза или неходжкинской лимфомы. В этих случаях говорят о вторичном МДС.

Частота МДС (как и острого миелоидного лейкоза) повышена у людей с определенными генетическими аномалиями, такими как синдром Дауна, анемия Фанкони, нейрофиброматоз и некоторые другие.

Изучается роль и других факторов в возникновении этого заболевания – например, воздействия некоторых вредных химических веществ. Но у детей и молодых взрослых эти факторы не играют существенной роли.

Признаки и симптомы

Симптомы и степень их выраженности могут различаться в зависимости от разновидности МДС и конкретного случая. Но большинство наблюдаемых проявлений возникает в результате цитопении, то есть дефицита нормальных клеток крови.

Анемия (недостаток эритроцитов, сниженный уровень гемоглобина) характерна для подавляющего большинства случаев МДС; она проявляется бледностью, утомляемостью, плохой переносимостью физических нагрузок; могут также возникнуть одышка, головокружения, боли в груди и т.п.

Важно

Примерно у половины больных встречается нейтропения (то есть пониженное содержание зрелых функциональных нейтрофилов) и поэтому снижена сопротивляемость инфекциям; может обнаруживаться стойкое повышение температуры. Нередко наблюдается и тромбоцитопения, то есть недостаточное содержание тромбоцитов, что ведет к возникновению кровотечений, синяков, петехий (мелкоточечных подкожных кровоизлияний). Возможны и другие симптомы.

Впрочем, в некоторых случаях пациенты с МДС долгое время не замечают существенного ухудшения самочувствия, и тогда проблемы обнаруживаются только в ходе обычного медосмотра по отклонениям от нормы в клиническом анализе крови.

Диагностика

Как правило, поводом к медицинскому осмотру служат жалобы на симптомы, связанные с анемией, причем эта анемия не поддается обычному лечению препаратами железа и витаминами.

В клиническом анализе крови снижено количество эритроцитов, может быть также снижено количество лейкоцитов (нейтрофилов) и/или тромбоцитов. Характерно, что при уменьшении числа эритроцитов их размеры и цветовой показатель крови могут быть увеличены.

Полезен также подсчет числа ретикулоцитов – незрелых эритроцитов, так как он дает информацию об интенсивности образования новых красных клеток крови.

Для точной диагностики и определения конкретной разновидности МДС необходимо детальное исследование образца костного мозга, взятого в ходе трепанобиопсии: анализируются характер расположения различных клеток («архитектоника» костного мозга), число бластных клеток, содержание кольцевых сидеробластов и других аномальных клеток, степень изменений во всех ростках кроветворения – то есть среди предшественников эритроцитов, гранулоцитов и тромбоцитов, изменения стромы – соединительной ткани костного мозга. Выявленные нарушения могут быть очень разнообразными.

Так как развитие МДС нередко связано с известными хромосомными аномалиями, определенную роль в диагностике и прогнозе играют цитогенетические исследования.

Лечение

Лечение МДС зависит от его конкретной формы.

Так, если речь идет об относительно «доброкачественных» разновидностях МДС с небольшим числом бластных клеток, то больные из групп низкого риска могут длительное время сохранять нормальное качество жизни, просто время от времени получая заместительную терапию компонентами крови – эритроцитами и, возможно, тромбоцитами.

При перегрузке железом после множественных переливаний необходима соответствующая терапия (десферал, эксиджад). Иногда для стимуляции кроветворения используют факторы роста. При инфекционных осложнениях требуется антибактериальная и противогрибковая терапия. В ряде случаев применяют и другие лекарственные средства.

Если же речь идет о формах болезни, связанных с более высоким риском, то вопрос о лечении таких пацентов достаточно сложен. Химиотерапия с использованием обычных цитостатиков (цитарабин и т.п.) малоэффективна и не приводит к долговременной ремиссии.

Совет

Общепринятых стандартов химиотерапии при МДС практически не существует. Разрабатываются новые лекарства; в частности, обнадеживающие результаты показало применение дакогена (децитабина). Иногда может применяться иммуносупрессивная терапия и другие методы.

Единственным методом, позволяющим в случае успеха рассчитывать на полное излечение больных с МДС, является аллогенная трансплантация костного мозга – особенно у молодых пациентов, которые лучше переносят эту процедуру и связанные с ней осложнения. Однако аллогенная трансплантация по поводу МДС, как и по поводу других заболеваний, связана с проблемой поиска совместимого донора и с опасностью жизнеугрожающих осложнений.

При трансформации МДС в острый миелоидный лейкоз проводится химиотерапия этого лейкоза. Однако вторичный лейкоз, развившийся из МДС, обычно плохо поддается терапии. В этой ситуации, как правило, также показано проведение аллогенной трансплантации костного мозга, особенно у молодых больных.

Прогноз

Развитие МДС происходит с разной скоростью в зависимости от конкретной разновидности болезни. Если при некоторых формах МДС пациенты могут, особенно при наличии поддерживающей терапии (переливания эритроцитов и т.д.

), прожить 5-10 лет, то при более «активных» и злокачественных разновидностях заболевания средняя продолжительность жизни составляет не более года. Особенно плохой прогноз при вторичном МДС.

Пациенты могут погибнуть как от проявлений самого МДС, так и от развившегося на его основе острого миелоидного лейкоза.

При использовании аллогенной трансплантации костного мозга можно добиться нормализации кроветворения и стойкой ремиссии болезни более чем у половины молодых пациентов. Иными словами, в случае успеха трансплантация приводит к выздоровлению. Однако надо помнить о высокой вероятности жизнеугрожающих осложнений (таких как реакция «трансплантат против хозяина») и рецидивов после трансплантации.

Источник: https://podari-zhizn.ru/node/7672

Миелодиспластические синдромы

Содержание статьи:

  1. Этиология
  2. Патогенез
  3. Классификация
  4. Симптомы
  5. Диагностика
  6. Лечение
  7. Прогноз

Миелодиспластические синдромы — группа заболеваний, характеризующихся панцитопенией, низким ретикулоцитарным индексом при нормальном содержании в костном мозге кроветворных клеток, которые имеют измененные размеры, форму и строение (дисплазия кроветворных клеток).

Ранее миелодиспластические синдромы имели различные названия: предлейкоз, малопроцентный острый лейкоз, олигобластный лейкоз, тлеющая лейкемия и др.

Заболеваемость миелодиспластическими синдромами составляет 2-3 случая на 100 тыс. населения в год. Чаще заболевание развивается у пожилых мужчин. Половина больных имеет возраст 65 — 80 лет.

В последние годы отмечается рост заболеваемости у молодых людей в связи с широким применением химиотерапии и лучевой терапии при злокачественных заболеваниях.

Выделяют первичные (идиопатические) и вторичные миелодиспластические синдромы.

Этиология

Этиология первичных миелодиспластических синдромов неизвестна. Провоцирующими факторами вторичных являются ионизирующее излучение, бензол, алкилирующие средства, иммунодепрессанты, длительно (несколько лет) применяемые больными апластическими анемиями, и препараты Г-КСФ (гранулоцитарные колониестимулирующие факторы), которые длительно применяют дети с врожденной нейтропенией.

Миелодиспластические синдромы нередко развиваются у больных с наследственными заболеваниями (синдромом Дауна, анемией Фанкони и нейрофиброматозом).

Патогенез

Основным в развитии миелодиспластических синдромов является дисплазия кроветворных клеток костного мозга, образующих патологический клон чаще всего миелоидного ростка.

Реже развивается пролиферация кроветворных клеток миелоидного и мегакариоцитарного ростков.

У аномальных клеток клона возможна утрата хромосом 5 и 7, появление дополнительной хромосомы 8 и делеции длинного плеча хромосом 5, 7 и 20.

Кроветворные клетки способны к пролиферации и дифференцировке, но отсутствует их созревание и выход в кровь. Гемопоэз становится неэффективным. В крови количество клеток уменьшено, а клеточность костного мозга нормальная или повышенная.

Патологический клон имеет тенденцию к опухолевой трансформации и может привести к развитию острого миелолейкоза.

Классификация

Группы гематологов Франции, Америки, Великобритании предложили классификацию миелодиспластических синдромов (FAB-классификация), в основу которой заложены морфологические критерии: число бластов в крови и костном мозге, количество моноцитов и наличие кольцевых сидеробластов.

Миелодиспластические синдромы (FAB-классификация)

Синдромы Бласты, % Кольцевые сидеробласты Моноцитоз Дисплазия
Костный мозг Кровь
Рефрактерная анемия < 5 < 1 < 15 Редко +
Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами < 5 < 1 > 15 Редко +
Рефрактерная анемия с избытком бластов 5-20 < 5 < 15 Редко ++
Хронический миеломоноцитарный лейкоз 1-20 < 5 < 15 > 109 л-1 ++
Рефрактерная анемия с избытком бластов на стадии трансформации 20-30 > 5 < 15 По-разному ++

Симптомы

Миелопластические синдромы не имеют типичных проявлений. При преобладании анемического синдрома больные жалуются на повышенную утомляемость, головную боль, головокружения, сердцебиения.

При тромбоцитопении выявляют повышенную кровоточивость после небольших травм или хирургических вмешательств. У женщин первыми симптомами могут быть обильные менструации.

При выраженной нейтропении возможно развитие инфекций. Внешние проявления симптомов обычно отсутствуют. У некоторых больных отмечается увеличение печени и селезенки при образовании очагов экстрамедуллярного кроветворения.

Диагностика

В крови выявляют уменьшение числа клеток, низкий ретикулоцитарный индекс, анизоцитоз с преобладанием нормоцитов, небольшое количество макроцитов, в которых обнаруживают тельца Говелла–Жолли, кольца Кебота и базофильную зернистость.

Характерна нейтропения, нейтрофилы могут иметь гипосегментированные ядра и резко уменьшенное количество гранул. Тромбоцитопения бывает различной степени выраженности, тромбоциты крупные и лишены гранул.

Обратите внимание

В костном мозге клеточность (соотношение кроветворных клеток и жира) нормальная или повышенная, число бластов и кольцевых сидеробластов соответствуют конкретному синдрому.

Читайте также:  Влияет ли варикоцеле на потенцию: у мужчин, эректильную функцию, дисфункция

Дизэритроцитоз проявляется многоядерными эритрокариоцитами, патологическим митозом, увеличением плотности хроматина, в цитоплазме тельца Говела–Жолли. Дисгранулоцитоз проявляется гипосегментацией ядер и уменьшением числа гранул, дисмегакариоцитопоэз — микромегакариоцитозом, в мегакариоцитах множество мелких ядер с уменьшением в ядре числа долек.

Дифференциальный диагноз проводят с апластической анемией, алейкемической фазой острого лейкоза, миелофиброзом и авитаминозами.

  • Трудно различимы апластические анемии и миелодиспластический синдром. Дифференциальный диагноз основывается на исследовании пунктата костного мозга, в котором при анемии обнаруживают многочисленные костные пластинки, между которыми выявляют большое количество жира и единичные кроветворные клетки, морфология которых не изменена. Проточная цитофлюориметрия с антителами СД55 и СД59 позволяет исключить пароксизмальную ночную гемоглобинурию.
  • В отличие от миелодиспластического синдрома в алейкемическую фазу острого лейкоза в костном мозге содержание бластов превышает 30%.
  • При миелофиброзе в биоптате костного мозга обнаруживают фиброз, опухолевые клетки или гранулемы, позволяющие установить причины заболевания.
  • Авитаминозы (авитаминоз В6 и В12) диагностируют по концентрации в сыворотке этих веществ и клиническим проявлениям их дефицита.

Лечение

Основная цель лечения – получение ремиссии и сохранение качества жизни пациентов. Не все больные нуждаются в терапии. При благоприятном прогнозе и минимальных проявлениях заболевания можно ограничиться наблюдением за больным, пока показатели крови и костного мозга остаются стабильными.

Виды лечения:

  • Аллогенная трансплантация костного мозга
  • Иммуносупрессивная терапия (антитимоцитарный глобулин и др.)
  • Химиотерапия (цитарабин, цитозар, дакоген, мельфалан, топотекан и др.)
  • Ингибиторы естественной гибели клеток костного мозга (сандиммун, весаноид)
  • Ингибиторы ангиогенеза (развития кровеносных сосудов) (талидамид, ревлимид и др.)
  • Гипометилирующие препараты (5-азацитидин, децитабин)
  • Комбинации указанных методов

Выбор лечения определяется вариантом заболевания, прогнозом, а также наличием сопутствующих заболеваний, которые могут существенно повлиять на терапию.

Симптоматическая терапия включает в себя переливание различных гемокомпонентов (эритроцитарной массы, тромбоконцентрата), терапию эритропоэтином, тромбопоэтином, а также противобактериальное лечение инфекций. При цитопении положительный эффект дают препараты эритропоэтина и Г-КСФ, но длительное их применение ускоряет трансформацию в острый лейкоз.

У больных часто получающих гемотрансфузии развивается перегрузка организма железом. Железо обладает токсическим действием на различные ткани и органы, в первую очередь сердце, печень, поэтому такие пациенты должны получать препараты, связывающие железо — хелаторы (десферал, эксиджад).

Иммуносупрессивная терапия наиболее эффективна у пациентов с гипоклеточным костным мозгом, нормальным кариотипом и наличием HLA-DR15. Эффективность лечения в данном случае весьма высока – 95 % больных достигают цитогенетической ремиссии.

Единственным методом лечения, позволяющим существенно увеличить продолжительность жизни больных с миелодиспластическими синдромами, является аллогенная трансплантация костного мозга (периферических стволовых клеток).

Пациентам моложе 65 лет, с хорошим соматическим статусом и при наличии HLA-совместимого донора показано проведение трансплантации костного мозга (может приводить к выздоровлению в 60% случаев).

Однако применение аллогенной трансплантации не всегда возможно в связи с пожилым возрастом большинства больных и отсутствием идентичного родственного донора.

Важно

Интенсивная (высокодозная) химиотерапия используется у больных с рефрактерной анемией с избытком бластов (с гиперклеточным и нормоклеточным костным мозгом), при трансформации в острый лейкоз. Пятилетняя выживаемость составляет около 18 %.

Низкоинтенсивная химиотерапия применяется для лечения больных с высоким и промежуточным риском трансформации в острый лейкоз, которым не подходит терапия методом трансплантации костного мозга или применение интенсивной химиотерапии. Назначают низкие дозы цитарабина.

Мнения исследователей относительно целесообразности использования низкоинтенсивной терапии расходятся.

Таким образом, необходимость в низкоинтенсивной терапии с доказанной эффективностью и лучшей переносимостью, чем цитарабин (LDAC), которая будет способствовать увеличению выживаемости больных с высоким риском перехода в острый лейкоз, остаётся актуальной.

Новые многообещающие терапевтические подходы, широко обсуждающиеся в последнее время, по поводу которых проводятся многочисленные клинические исследования, возникли в результате глубокого изучения биологии миелодиспластических синдромов. Среди них следует отметить ингибиторы метилирования ДНК (азацитидин, децитабин) и иммуномодулятор — леналидомид.

  • Азацитидин приводит к реактивации генов, после чего восстанавливается дифференцировка гемопоэтических клеток-предшественников и нормальное кроветворение. Препарат позволяет в 2,5 раза увеличить общую выживаемость больных.
  • Леналидомид, обладающий иммуномодулирующим и антиангиогенным действием, показал свою эффективность у части пациентов с рефрактерной анемией.

До настоящего времени результаты лечения остаются неудовлетворительными, в связи с этим не существует общепринятых стандартов лечения, а определены лишь общие подходы к терапии для разных групп больных при разных вариантах заболевания. Поэтому сохранение качества жизни больных в большинстве случаев, выходит на первый план при проведении лечения.

Прогноз

Прогноз зависит от выраженности изменений и числа бластов. Низкий риск трансформации в острый лейкоз (5–11%) имеется при рефрактерной анемии и рефрактерной анемии с кольцевыми сидеробластами, при которых бластов менее 5%. Больные погибают от осложнений панцитопении или ее лечения, например, гемосидероза, развивающегося после переливаний эритроцитарной массы.

Диспластические синдромы с высоким бластозом характеризуются тяжелой панцитопенией, осложнения которой являются основной причиной смерти больных. У больных с этими же вариантами синдромов риск трансформации в острый лейкоз достигает 25–45%. Прогноз у этих больных неблагоприятный.

Более благоприятный прогноз при рефрактерной анемии и рефрактерной анемии с кольцевыми сидеробластами. Прогноз при хроническом миеломоноцитарном лейкозе промежуточный.

Источник: http://medicoterapia.ru/mielodisplasticheskiy-sindrom.html

Современное лечение миелодиспластического синдрома

МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Синонимы — дисмиелопоэтический синдром, предлейкемия, малопроцентный лейкоз. D46 — Миелодиеиластические синдромы.

Понятие «миелодиспластический синдром» объединяет гетерогенную группу клональных заболеваний системы крови, характеризующихся наличием морфологических признаков дизмиелопоэза в сочетании с цинженией обычно на фоне нормальной или повышенной, реже — сниженной клеточности костного мозга и высокой частотой трансформации в острый миелобластный лейкоз. МДС — результат мутации стволовом гемопоэтической клетки. При этом потомки мутировавшей стволовой клетки сохраняют способность к дифференцировке до зрелых клеток. Однако последняя неэффективна, в результате чего зрелые клетки крови изменены морфологически, количество их уменьшено и функция ослаблена. В основе классификации, разработанной Французско-американско-британской исследовательской группой (FAB, 1982 г.), лежат следующие признаки: количество бластов в костном мозге и периферической крови, количество атипичных (кольцевидных) сидеробластов в костном мозге и моноцитов в периферической крови.

Классификация ВОЗ МДС:1. Рефрактерная анемия. 2. Рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластами. 3. Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией. 4. Рефрактерная анемия с увеличенным количеством бластов (РАИБ, 5. Миелодиспластический синдром, ассоциированный с изолированной делецией 5 хромосомы (5q). 6. Неклассифицируемый миелодиспластический синдром. Выделяют МДС «de novo» и вторичный МДС (после предшествующей цитостатической терапии).

Эпидемиология

МДС — патологическое состояние, характерное для лиц старшей возрастной группы (80% старше 60 лет).

Этиология

Причины МДС остаются во многом неясными. В ряде случаев развитию МДС предшествует химиотерапия солидных опухолей.

Патогенез

Совет

Происходит мутация стволовой клетки крови. Потомки мутировавшей клетки преобладают над нормальными гемопоэтическими клетками, что позволяет им полностью колонизировать костный мозг, вытесняя нормальные гемопоэтические клетки.

Особенностью мутации стволовой клетки крови при МДС является частичное сохранение ее потомками способности к развитию до зрелых клеток крови. Однако процесс созревания неэффективен, что приводит к уменьшению количества зрелых клеток в периферической крови.

Морфологические признаки дисплазии кроветворения при исследовании аспирата костного мозга (noR. Bart], В. Frisch и R. Baumgart, 1992). Эритроидная линия: эритроидная гиперплазия, мегалобластоидность, многоядерностъ, фрагментация ядер, межядерные мостики, вакуолизация цитоплазмы, PAS-позитивные нормобласты, кольцевые сидеробласты.

Мегакариоцитарная линия: микромегакариоциты, большие мегакариоциты с одним или несколькими мелкими круглыми ядрами, мегакариобласты, митотические фигуры, пикноз, гигантские тромбоциты, гранулоцитарная линия: гранулоцитарная гиперплазия, увеличение бластных клеток, парамиелоидные клетки, палочки Ауэра, гипо- и гипергранулярность, пельгеровская аномалия, базофилия цитоплазмы зрелых клеток, эозинофилы с кольцевыми ядрами. Моноцитарная линия: моноциты с множественными вытянутыми лопастями цитоплазмы, азурофильные гранулы в цитоплазме, гемофагоцитоз, железосодержащие макрофаги. Гистологические признаки дисплазии кроветворения: Клеточность костного мозга; гиперклеточность (свыше 50% случаев), нормоклеточность (30-40% случаев), гипоклеточность (менее 20% случаев). Гистотопография: атипичная локализация незрелых эритроцитарных предшественников, атипичная локализация мегакариоцитов, интраваскулярное расположение гемопоэтических клеток. Стромальные изменения: экстравазация эритроцитов, разрывы синусоидов, расширение синусоидов со склерозом стенок, интерстициальный и парамегакариоцитарный фиброз, лимфоидные узелки, плазмацитоз, лимфоцитоз, увеличение тучных клеток, увеличение костного преобразования.

Клиническая картина

Синдром интоксикации: имеют место субфебрильная температура тела, усиленное потоотделение, слабость, понижение аппетита, похудание. Анемический синдром — постоянный и обязательный признак. Характерны гиперхромия (высокий цветовой показатель) и макроцитоз. Снижение содержания НЬ может варьировать от умеренного до значительного.

У больных отмечаются бледность кожных покровов, слизистых, нарушения микроциркуляции. Геморрагический синдром: выявляются экхимозно-петехиальная сыпь, кровотечения из слизистых оболочек. Тромбоцитопения встречается у 15% больных с МДС. У половины из них кровотечение или кровоизлияния становятся причиной смерти.

Изменения периферической крови прямо зависят от степени нарушения созревания гемопоэтических клеток. Снижение количества зрелых гранулоцитов (нейтропения) влечет за собой инфекционные осложнения. У 10% больных развиваются стоматиты, гингивиты, пневмонии, инфекция мочевыводящих путей, абсцессы различной локализации, сепсис.

У 20% больных данной группы инфекционные осложнения становятся причиной смерти. Проявления гиперпластического синдрома в виде спленомегалии, гепатомегалии, лимфоаденопатии и специфического поражения кожи (лейкемиды) имеют место в основном у больных с ХМ МЛ.

Обратите внимание

Спленомегалия встречается у 17% таких больных, гепатомегалия — у 13%, а лейкемиды — у 10%.

Диагностика

Отправной точкой диагностического поиска являются, как правило, жалобы, связанные со снижением содержания НЬ, подкрепляемые выявлением гиперхромной, макроцитарной анемии при исследовании периферической крови.

Выявление при первичном осмотре, наряду с анемическими жалобами, явлений геморрагического диатеза и (или) гиперпластического синдрома позволяет заподозрить поражение системы крови еще до получения результатов лабораторных исследований. Наличие би- или панцитопении в периферической крови является абсолютным показанием для морфологического исследования костного мозга.

При исследовании аспирата костного мозга у больных с МДС в большинстве случаев определяется гиперплазия всех ростков кроветворения и обязательно выявляются признаки дисплазии клеток. Максимальную информативность имеет гистологическое исследование костного мозга, получаемого методом трепанобиопсии.

Гистологическое исследование позволяет обнаружить высоко специфичную для МДС морфологическую картину. Цитогенетические поломки при МДС: 1) нормальный кариотип, делеция 5q хромосомы и Y-хромосомы, относительно благоприятный вариант, предположительный срок жизни более 2 лет; 2) трисомия 8 хромосомы, срок жизни 1-2 года; 3) делении 5,7 хромосомы и др.

, срок жизни менее 1 года. Диагноз складывается из морфологически подтвержденного представления о наличии у больного МДС и окончательно формулируется (нозологическая форма) на основании количественных критериев миелограммы и гемограммы.

Лечение

В зависимости от возраста пациентов, наличия сопутствующих заболеваний и риска трансформации МДС в ОЛ применяются различные подходы к терапии. Поддерживающая терапия с использованием инфузий эритроцитарной массы и тромбоцитарной массы — у пожилых пациентов с низким риском трансформации в ОЛ.

При многочисленных трансфузиях эритроцитарной массы в качестве профилактики развития гемосидероза показан дисферал. Препараты, индуцирующие дифференцировку клеток: ретиноиды — весаноид (АТРА), холекальциферол, 5-азотиоприн, амифостин, децитабин.

Читайте также:  Какой чай поднимает давление: черный, крепкий, может ли, зеленый, каркадэ

Факторы роста — грануломоноцитарный фактор роста (лейкомакс), гранулоцитарный фактор роста (нейпоген, гранулоцит), эритропоэтин, препараты интерлейкина-3, ИЛ-6, ИЛ-11.

Важно

Иммунотерапия — антитимоцитарный глобулин в качестве монотерапии или с циклоспорином А эффективен при гипоклеточном МДС, возможно достижение полных ремиссий или снижение потребности в гемокомпонентной терапии при нормоклеточных и гиперклеточных вариантах. Терапию ЦсА начинают в дозе 5—10 мг/кг в день.

Коррекцию дозы осуществляют в зависимости от концентрации препарата в сыворотке крови и проявлений токсичности (повышение уровня креатинина, печеночных ферментов и т. д.). Средняя продолжительность лечения составляет 188 дней. Моноклональные AT к CD 33 (миелотарг) эффективны при количестве бластов менее 10%.

Монохимиотерапия (малые дозы цитозара, большие дозы цитозара, гомогарингтонин (homoharringtonine), топотекан) может применяться у пациентов с РАИБ. Полихимиотерапия (стандартная индукционная ПХТ как при ОМЛ, флюдарабин + цитарабин + идарубицин; циклофосфамид + цитозар + топотекан — для пациентов с РАИБ.

Аллогенная трансплантация костного мозга показана детям и молодым больным. Несмотря на многообразие подходов к терапии МДС эффективность терапии достаточно низка, а достигнутые эффекты непродолжительны, терапия, как правило, не влияет на продолжительность жизни. Единственный метод, позволяющий достичь выздоровления — аллогенная трансплантация костного мозга.

Прогноз у пациентов МДС различен в зависимости от варианта: при сидеробластной анемии продолжительность жизни может достигать 10 лет, 5q-синдpoм — 5—7 лет, при рефрактерной анемии — до 5 лет, РАИБ — 1—2 года.

Профилактика

Профилактики МДС не существует.

Источник: http://ruslekar.com/publ/sovremennye_metody_diagnostiki_i_lechenija_nekotorykh_zabolevanij/mielodisplasticheskij_sindrom/5-1-0-313

Миелодиспластический синдром — причины, классификация, симптомы, диагностика, лечение

Миелодиспластический синдром – группа приобретенных заболеваний костного мозга в результате мутации стволовой клетки крови с нарушением ее дифференциации, что ведет к неэффективному кроветворению с риском перехода в острый лейкоз.

Синонимы: МДС, олигобластический лейкоз, прелейкоз, myelodysplastic syndrome, MDS.

Миелос — относящийся к костному мозгу, дисплазия – неправильное развитие органов и тканей.

Что такое красный костный мозг?

Красный костный мозг — это мягкая ткань, в которой из стволовой клетки образуются:

В костном мозге все клетки проходят несколько стадий развития, постепенно превращаясь в ту, которая отправится «работать» в русло крови.

Здоровый костный мозг содержит незрелые клетки – бласты, которые дозреют в нормальные эритроциты, лейкоциты или тромбоциты. В периферической крови бластов нет.

Распространенность и причины

Миелодиспластический синдром до 40 лет встречается крайне редко, но с повышением возраста его частота быстро растет. Если в группе 60-69 лет выявляют 7 новых случаев на 100 тыс. населения в год, то после 70 лет — до 20-40/на 100 тыс./год.

Как и у большинства заболеваний крови, причина миелодиспластического синдрома не известна. Такой МДС называют первичным.

Предполагается несколько ступеней действия повреждающего (мутагенного) фактора на стволовую клетку крови для появления нарушений в ее ДНК. Костный мозг начинает вырабатывать структурно и функционально аномальные клетки, которые постепенно вытесняют нормальные.

О вторичном миелодиспластическом синдроме говорят, когда известен повреждающий фактор – лечение цитостатическими препаратами, облучение, повторный контакт с химическими веществами (органические растворители, бензен, пестициды).

У МДС не доказана роль инфекции  (как например, при лимфоме) или наследственности.

Классификация

Классификация миелодиспластического синдрома предложенная Всемирной организацией здравоохранения в 2008 году:

  • рефрактерная анемия (РА)
  • рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией (РЦМД)
  • миелодиспластический синдром с изолированной делецией 5 хромосомы (del 5q)
  • миелодиспластический синдром неклассифицируемый (МДС-Н)
  • рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластами (РАКС)
  • рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией и кольцевыми сидеробластами (РЦМД-КС)
  • рефрактерная анемия с избытком бластов-1 (РАИБ-1)
  • рефрактерная анемия с избытком бластов-2 (РАИБ-2)

В диагнозе часто пишут не полное название, а только сокращение.

Симптомы

Симптомы у миелодиспластического синдром разнообразны, что связано с основными изменениями в костном мозге.

У части пациентов может быть только незначительная анемия, а заболевание длительное время стабильно и не требует никакого лечения.

Совет

С другой стороны есть и прогностически неблагоприятные варианты течения, при которых повышен риск перехода миелодиспластического синдрома в более тяжелое заболевание – острый лейкоз.

Если в общем анализе крови снижено число клеток двух линий (например, эритроциты и тромбоциты) – это бицитопения, если трех – панцитопения.

Анемия

Анемия при миелодиспластическом синдроме встречается очень часто, сопровождается снижением числа эритроцитов и/или гемоглобина в общем анализе крови. У 80% пациентов гемоглобин ниже 100 г/л.

Симптомы

  • постоянная усталость
  • сниженная работоспособность и быстрая утомляемость
  • головная боль и шум в ушах
  • бледность кожи и слизистых оболочек
  • невозможность сосредоточиться
  • одышка при физической нагрузке
  • учащенное сердцебиение

На выраженность симптомов анемии влияют возраст пациента, скорость развития анемии, сопутствующие заболевания.

Лейкопения

Снижение числа лейкоцитов в крови – лейкопению наблюдают в каждом третьем случае миелодиспластического синдрома. Нейтропения – снижение абсолютного или относительного (в лейкоцитарной формуле) числа подвида лейкоцитов — нейтрофилов.

Нейтрофилы – основные представители лейкоцитов в крови и «занимают» от 40 до 74% всей лейкоцитарной формулы. Главное задание нейтрофилов – защитить  организм от инфекций, преимущественно бактериальных и грибковых. Если нейтрофилов мало – развивается иммунодефицит.

Симптомы

  • частые бактериальные или вирусные инфекции
  • воспаление легких и бронхиты – повышение температуры тела, кашель, одышка
  • фарингиты, ларингиты, синуситы – кашель, боль в горле, насморк, боль при глотании
  • воспаление среднего уха – боль в ухе, головная боль, лихорадка
  • инфекция мочеиспускательных путей – частое и болезненное мочеиспускание
  • инфекции пищеварительной системы – понос, частый стул, метеоризм
  • воспалительные явления на слизистой оболочке рта – гингивит, стоматит

При миелодиспластическом синдроме инфекции затяжные с вялым течением, хуже поддаются лечению, могут быть вызваны непривычным возбудителем.

Тромбоцитопения

Тромбоцитопения — снижение числа и нарушение функции тромбоцитов. У 10% пациентов с миелодиспластическим синдромом.

Симптомы

  • спонтанные кровотечения из носа
  • кровотечения из десен при чистке зубов
  • длительное кровотечение после мелких хирургических вмешательств – удаления зуба, родимого пятна
  • петехии – мелкие точечные кровоизлияния на коже ног
  • обильные менструации у женщин
  • склонность к появлению синяков
  • реже – кровоизлияние в головной мозг

Диагностика

Миелодиспластический синдром диагностируют в фазе изменений в общем анализе крови при полном отсутствии каких-либо симпмтомов, а также на стадии осложнений в виде тяжелых инфекций или кровотечений. Симптомов, которые позволили бы заподозрить именно миелодиспластический синдром – нет. Основной метод диагностики – лабораторные исследования.

  • общий анализ крови с лейкоцитарной формулой – простой и очень доступный метод исследования, позволяющий заподозрить наличие миелодиспластического синдрома
  • снижение гемоглобина и/или эритроцитов – с нормальным или повышенным MCV (очень редко снижен), высоким RDW, что свидетельствует про анизоцитоз – различные размеры эритроцитов
  • снижение лейкоцитов, особенно нейтрофилов с появлением миелобластов и незрелых элементов, при оценке лейкоцитарной формулы под микроскопом – аномалии строения ядра, вакуолизация и грануляция
  • снижение тромбоцитов
  • стернальная пункция или трепанобиопсия — проводят для более глубокой верификации подвида миелодиспластического синдрома, врач под микроскопом просматривает как созревают клетки в костном мозге, оценивает их число и строение, одновременно проводится имунофенотипизация (определяют антигены), цитогенетическое (хромосомные аномалии), цитохимическое исследование, флуоресцентная гибридизация in situ (FISH)

Дополнительные исследования

Международная шкала оценки прогноза

(International Scoring Prognostic System) IPSS

Количество балов
Прогностический фактор 0,5 1,0 1,5 2,0
Бласты в костном мозге (%) менее 5 5-10 11-20 21-30
Кариотип благоприятный промежуточный неблагоприятный
Цитопения 0/1 2/3
  • низкий риск – 0 баллов
  • промежуточный 1 – 0,5-1,0 баллов
  • промежуточный 2 – 1,5-2 балла, риск бластоза 10-20%
  • высокий риск – более 2,5 баллов, срок перехода в острый лейкоз 2 месяца

Рефрактарная анемия (РА) с унилинеарной дисплазией

Характерна устойчивая к лечению препаратами железа, фолиевой кислоты и витамина В12. Встречается наиболее часто, с минимальным риском дальнейшей прогрессии. Лечение поддерживающее – витамины, эритропоэтин, переливание крови. При симптомах перегрузки железом – комплексосвязывающие препараты.

Рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластами (РАКС)

РАКС входит в группу низкоагрессивных видов миелодиспластического синдрома, а название происходит от типичной находки в костном мозге – сидеробластов – подвида красных клеток крови с гранулами железа вокруг ядра. В крови анемия, но бластов нет.

Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией (РЦМД)

В общем анализе крови снижено количество нескольких линий клеток крови – нейтропения, тромбоцитопения, анемия. В костном мозге менее 5% бластов и менее 15% пертсневидных сидеробластов.

Если у пациента с РМЦД более 15% сидеробластов, то говорят про РМЦД-КС (т.е. с кольцевыми сидеробластами).

Лечение зависит от конкретного результата исследования крови – при анемии лечим анемию, при нейтропении – нейтропению.

Рефрактерная анемия с избытком бластов (РАИБ)

Деление основано на числе бластов в костном мозге: РАИБ-1 — 5-9% бластов, РАИБ-2 — 10-19% бластов в костном мозге, палочки Ауэра. Тяжесть и прогрессирование данных форм миелодиспластического синдрома зависит от числа изменений в хромосомах.

Миелодиспластический синдром с изолированной делецией 5q (5q-минус синдром)

Название связано с отсутствием плеча q на 5-й хромосоме. Делеция может быть единственной хромосомной аномалией или сочетаться с другими изменениями. В общем анализе крови анемия, а число тромбоцитов может быть повышено. Данный вид миелодиспластического синдрома характерен для лиц среднего и старшего возраста. Лечение — леналидомид.

Миелодиспластический синдром неклассифицируемый

В данной группе расположились варианты миелодиспластического синдрома не попавшие под критерии других видов.

Например, в общем анализе крови панцитопения, но в костном мозге недостаточно диспластичных клеток (менее 10%) или изменения только в одной линии клеток.

Также сюда отнесены случаи с цитогенетическими аномалиями, типичными для МДС, но без диспластических изменений в костном мозге.

Хронический миеломоноцитарный лейкоз — ХММЛ

Хронический миеломоноцитарный лейкоз на сегодняшний день отнесен в миелодиспластические/миелопролиферативные заболевания. При ХММЛ-1 менее 10% бластов в костном мозге и более 1*109/л моноцитов в крови. Если число бластов достигнет 10-20% — это ХММЛ-2.

Прогностическая система Всемирной организации здравоохранения (WPSS)

Баллы 1 2 3
Вид миелодиспластического синдрома по классификации ВОЗ (читайте выше) РА, РАКС, 5q- РЦМД, РЦМД-КС РАИБ-1 РАИБ-2
Кариотип хороший средний плохой
Потребность в переливаниях крови нет регулярная

Кариотип:

  • благоприятный: нормальный, -Y, del 5q, del 20q
  • неблагоприятный: более 3х аномалий или аномалии 7 хромосомы
  • промежуточный: все другие

Группы риска по WPSS

  • очень низкий риск 0 баллов
  • низкий риск 1 балл
  • промежуточный риск 2 балла
  • высокий риск 3-4 балла
  • очень высокий риск 5-6 баллов

Лечение

Лечение пациента с миелодиспластическим синдромом всегда индивидуально и зависит от:

  • симптомов
  • стадии заболевания
  • возраста
  • сопутствующих заболеваний
  • факторов риска
  • наличия совместимого донора

Лечение при низком и среднем-1 риске (IPPS 0-1)

Миелодиспластический синдром низкого и среднего-1 риска при отсутствии изменений в анализе крови не требует лечения, лишь периодическое исследование общего анализа крови, для выявления изменений в максимально ранней фазе.

  • поддерживающее лечение для устранения симптомов – переливание крови, тромбоконцентрата, лечение бактериальных инфекций, препараты эритропоэтина, стимуляторы гранулоцитов (филграстим), тромбоцитов (ромиплостим).
  • иммуносупрессорные препараты — угнетают иммунную систему, используют в лечении множества заболеваний. При миелодиспластическом синдроме иммуносупрессоры применяют у пациентов с цитопенией при безуспешности или отсутствии показаний к лечению факторами роста.
Читайте также:  Семена укропа для поджелудочной железы: лечение, полезные свойства, противопоказания

Препараты: антимитоцитарный глобулин, циклоспорин, глюкокортикоиды и их комбинации.

  • леналидомид рекомендован для лечения миелодиспластического синдромома с изолированной делецией 5q. Побочные эффекты – зуд кожи, сыпь, диспепсия, усталость и повышенный риск тромбоза
  • алогенная трансплантация кроветворных клеток

Лечение миелодиспластического синдромома низкого и среднего-1 риска пересадкой стволовых клеток крови не входит в стандартный режим. Но, может быть использовано у пациентов до 60-65 лет с тяжелой и прогрессирующей цитопенией, сниженной клеточностью костного мозга (гипоплазии) или наличием соединительнотканных волокон (фиброза) в костном мозге.

При вторичной форме миелодиспластического синдрома (после химио- или радиотерапии) трансплантация необходима, поскольку это миелодиспластический синдром высокого риска.

Лечение при среднем-2 и высоком риске (IPPS 1,5-2)

В данной группе выше вероятность перехода миелодиспластического синдрома в острый лейкоз, поэтому основная цель – отдалить прогрессирование и улучшить длительность жизни.

  • индукционная химиотерапия – интенсивная химиотерапия комбинацией цитостатических препаратов (тех, же что применяют в лечении острых лейкозов). Условия индукционной терапии при миелодиспластическом синдроме: возраст до 65 лет, более 10% бластов в костном мозге, без сопутствующих тяжелых заболеваний (болезни сердца, легких, печени).

Сопровождается многими побочными эффектами: выпадение волос, дефекты на слизистых оболочках, тошнота, потеря аппетита, рвота, понос, высокая вероятность присоединения бактериальных осложнений

  • вероятность ремиссии при индукционной химиотерапии 30-50% в зависимости от подвида миелодиспластического синдрома. После индукционной химиотерапии, как правило, следует химиотерапия завершающая, хотя риск рецидива в первый год окончания лечения довольно высокий. В данной группе всегда оценивают возможность последующей алогенной трансплантации костного мозга.
  • низкодозовая химиотерапия — низкие дозы цитозинарабинозида (цитозар, алексан)
  • гипометиляционные препараты и ингибиторы гистон деацетазы
  • азацитидин – Видаза
  • децитабин – Дакоген

У детей

У детей миелодиспластический синдром встречается редко, 0,5-1,5 новых случая на 1 млн. детей, что составляет до 5% гематологических новообразований. Как и у взрослых, может быть первичным и вторичным.

Вторичная форма развивается после лечения цитостатиками, облучения, при синдроме Дауна, врожденных аномалиях костного мозга (анемия Фанкони).

Учитывая неблагоприятный прогноз у детей с миелодиспластическим синдромом на первом месте в лечении всегда трансплантация костного мозга.

Факты

  • миелодиспластический синдром — это не одно, а несколько заболеваний объединенных в одно для удобства диагностики
  • клональное нарушение кроветворения с многочисленными диспластическими изменениями в костном мозге
  • хронический характер, появляется исподволь, а не остро или внезапно
  • вероятность трансформации в более злокачественный лейкоз
  • несоответствие между богатым клетками (гиперцелюллярный) костным мозгом (хотя может быть и нормо- и гипоцеллюлярный) и недостатком клеток крови на периферии

Миелодиспластический синдром — причины, классификация, симптомы, диагностика, лечение was last modified: Ноябрь 24th, 2017 by Мария Бодян

Практикующий врач-терапевт

Источник: https://gradusnik.net/mielodisplasticheskij-sindrom/

II. Миелодиспластический синдром

Миелодиспластический синдром (МДС)
объединяет группу
приобретенных заболеванийкроветворной
системы, при которой патологический
процесс начинается на уровне полипотентной
стволовой клетки и обнаруживает себянарушением пролиферации
и дифференцировки клеток одного, двух
или трех ростков кроветворения с их
последующей гибелью в костном мозге
(неэффективный эритропоэз).

В отличие от АА, стволовые клетки
присутствуют в костном мозге больных
МДС, хотя они функционально неполноценны.
Костный мозг при МДС чаще бывает
гиперклеточным, нормоклеточным и реже
– гипоклеточным, тогда как в периферической
крови обнаруживается рефрактерная
анемия, нередко лейко- и/или тромбоцитопения.

В основе функциональной патологии
полипотентных стволовых клеток лежат
хромосомные изменения, которые
обнаруживаются у большинства больных
МДС. Они имеют клональный характер,
аналогичный цитогенетическим изменениям
при лейкозах.

Хромосомные изменения
при МДС разнообразны и включают
транслокацию, инверсию и делецию
хромосом. Часто встречается делеция
длинного плеча хромосомы 5.

Причем
установлено, что с этим плечом 5 хромосомы
утрачиваются гены, отвечающие за синтез
многих ростковых факторов, в том числе
гранулоцитарно-макрофагального, ИЛ-3,
ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6 и многих других биологически
активных веществ, регулирующих
кроветворение.

Форма с подобной хромосомной патологией
была даже выделена среди больных МДС в
5q-синдром, который чаще
встречается у женщин, характеризуется
рефрактерной мегалобластной анемией
и редко трансформируется в острый лейкоз
(менее 5% больных).

Причины, вызывающие хромосомную
патологию, неясны. В ряде случаев
предполагается действие таких мутагенных
факторов, как ионизирующая радиация,
действие химических и лекарственных
факторов.

Обратите внимание

Возникшая в костном мозге в одной
полипотентной стволовой клетке
цитогенетическая патология, обуславливающая
в дальнейшем развитие МДС, способна
воспроизводиться в потомках смутировавшей
стволовой клетки, формируя таким образом
патологический клон, члены которого не
способны к нормальной пролиферации и
дифференцировке, что внешне проявляется
их морфологической дисплазией и
последующей костномозговой гибелью
(неэффективный эритропоэз). Установлено,
что 75% костного мозга при МДС имеют CD95, маркер запрограммированной клеточной
гибели – апоптоза. Это обуславливает
различные типы цитопений в периферической
крови больных МДС.

Заболеваемость МДС составляет 3-15 случаев
на 100000 населения и частота его повышается
до 30 случаев у людей старше 70 лет и 70
случаев – в возрасте старше 80 лет.
Средний возраст больных – 60-65 лет, у
детей МДС встречается крайне редко.

Клиника.

Клиническая картина МДС не имеет
специфических особенностей. Основные
симптомы зависят от глубины и сочетания
поражения ростков кроветворения.
Основным признаком болезни является
рефрактерный анемический синдром,
проявляющийся нарастающей слабостью,
повышенной утомляемостью и другими
свойственными анемии симптомами.

У
больных МДС с лейкопенией нередко
возникают инфекционные осложнения
(бронхиты, пневмонии и др.). Геморрагический
синдром вследствие тромбоцитопении
наблюдается у 10-30% больных, и проявляется
кровоизлияниями на коже и видимых
слизистых, кровоточивостью десен и
носовыми кровотечениями.

Какой-либо характерной органной патологии
при МДС нет: периферические лимфоузлы,
печень и селезенка не увеличены.

Лабораторные данные.

Анемияразличной степени выраженности
наблюдается практически у всех больных
МДС и чаще носитмакроцитарныйхарактер. Очень редко наблюдается
гипохромия эритроцитов.

Нередко
присутствуют эллиптоциты, стоматоциты
и акантоциты, а также базофильная
пунктация и тельца Жолли в эритроцитах.
В крови могут присутствовать ядросодержащие
клетки красного ряда.

Количество
ретикулоцитов чаще сниженное.

У 28-43% больных в анализах крови имеется
стойкая нейтропения, причем для
гранулоцитов характерно наличиепсевдопельгеровской аномалии(лейкоциты с двудольчатыми ядрами и
дегрануляцией цитоплазмы).

Тромбоцитопения встречается у 50% больных
МДС. Среди тромбоцитов встречаются
гигантские и дегранулированные формы.

У части больных МДС в анализах крови
могут встречаться бластные клетки.

Костный мозгпри МДС обычно
гиперклеточный, но может быть
нормоклеточным, а в редких случаях –
даже гипоклеточным.

Важно

Однако, всегда
присутствуют чертыдисэритропоэза:
мегалобластоидность, многоядерность
эритробластов и наличие мостиков между
ними, базофильная пунктация и вакуолизация
цитоплазмы.

У части больных в костном
мозге повышено содержание сидеробластов
с кольцевым расположением гранул железа
вокруг ядра клетки.

Нарушение дифференцировки предшественников
эритроцитов при МДС проявляется
повышенным содержанием в них HbF(уровень которого в зрелых эритроцитах
нормальный) и наличием в эритробластах
пероксидазы и щелочной фосфатазы, что
является характерным для нейтрофилов.

Дисгранулоцитопоэзв костном мозге
проявляется задержкой созревания
гранулоцитов на уровне миелоцитов,
нарушением процесса грануляции цитоплазмы
и снижением активности щелочной
фосфатазы, что свидетельствует об их
функциональной неполноценности.

Дисмегакариоцитопоэзхарактеризуется
преобладанием микроформ и нарушенной
отшнуровкой тромбоцитов.

При некоторых формах МДС выявляется
повышенное содержание в костном мозге
бластных клеток (от 5 до 20%).

При гистологическом исследовании
костного мозга, полученного методом
трепанобиопсии, по разным данным, от 6%
до 15% больных имеют повышенное образование
ретикулиновых волокон, причем резко
выраженный миелофиброз наблюдается у
10-15% больных МДС.

Этому варианту МДС,
характеризующемуся более выраженной
гиперплазией и дисплазией клеток
мегакариоцитарного ростка, с почти 100%
наличием хромосомных аномалий, свойственны
более выраженная анемия, тромбоцитопения
и относительно короткая продолжительность
жизни больных (медиана выживаемости
9-10 мес.)

Диагностика МДСосновывается на
наличии рефрактерной анемии, устойчивой
к терапии витаминомB12,
фолиевой кислотой, железом и другими
гематиками, которая нередко сочетается
с нейтро- и тромбоцитопенией и наличием
в пунктате костного мозга морфологических
признаков дисгематопоэза (нарушения
созревания кроветворных клеток).

Классификация МДС, предложенная группой
экспертов ВОЗ в 2001 году, включает:

  1. Рефрактерная анемия (РА) с изолированным нарушением эритропоэза – 30-35% всех случаев МДС;

  2. Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами (РАКС): РА с наличием в костном мозге более 15% эритробластов, содержащих гранулы железа (сидеробластов) – 7% всех случаев МДС;

  3. Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией (РЦМД), которой свойственна панцитопения в периферической крови – 14% случаев МДС;

  4. РА с избытком бластов-I, с количеством бластов в костном мозге от 5% до 9% – 15% всех случаев МДС;

  5. РА с избытком бластов-II, с количеством бластов в костном мозге 10-19% – 18% всех случаев МДС;

  6. МДС, связанный с изолированной делецией длинного плеча 5 хромосомы (del5q), встречается преимущественно у женщин и редко трансформируется в острый лейкоз;

  7. Неклассифицируемый МДС.

Дифференциальный диагноз.

РА чаще всего приходится дифференцировать
от витамин-B12- и
фолиево-дефицитной анемий, при которых
также имеется мегалобластное кроветворение
и морфологические признаки дисплазии
клеток красного ростка, свидетельствующие
о неэффективном эритропоэзе. Быстрые
клинический и гематологический ответы
на терапию витаминомB12или фолиевой кислотой указывают на
причинную взаимосвязь между анемией и
дефицитом этих витаминов.

РАКС необходимо дифференцировать с
приобретенной сидеробластной анемией,
обусловленной хронической свинцовой
интоксикацией.

РЦМД, при которой имеется панцитопения
в периферической крови, напоминает
апластическую анемию. Наличие клеточности
костного мозга с морфологическими
признаками дисгематопоэза позволяет
правильно верифицировать диагноз.

Совет

Гипопластический вариант МДС отличить
от АА значительно труднее. В пользу
гипоплазии при МДС говорит наличие
хромосомной патологии, отсутствующей
при АА, высокое содержание на гемопоэтических
клетках проапоптических белков (CD95)
и низкий уровень щелочной фосфатазы в
гранулоцитах при МДС в отличие от
нормального содержания этого фермента
при АА.

МДС с избытком бластов отличается от
острого лейкоза по количественному
содержанию бластных клеток в костном
мозге: все случаи с бластозом более 20%
рассматриваются как острый лейкоз.

Лечение.

Ведущее место в лечении МДС занимает
поддерживающая терапия, в первую очередь
– переливание эритроцитарной массы,
сопровождающееся введением десферала
для удаления избытка железа. Переливание
эритроцитарной массы показано при
снижении уровня Hbдо 70
г/л и ниже, а частота ее зависит от
динамики показателей красной крови.

Для борьбы с геморрагическим диатезом
используется введение тромбоконцентратов.
При инфекционных осложнениях, обусловленных
гранулоцитопенией, показано введение
антибиотиков и КСФ (колониестимулирующих
факторов).

В последние годы для стимуляции
эритропоэза у больных МДС, иногда
успешно, используется рекомбинантный
эритропоэтин (ЭПО): рекормон, эритростим
и др.

, который особенно эффективен при
низкой концентрации в крови нативного
ЭПО (

Источник: https://StudFiles.net/preview/3066457/page:4/

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector