Реабилитация после инфаркта миокарда: восстановление, в домашних условиях, больных, перенесших, физическая нагрузка, этапы

Как жить после перенесенного инфаркта миокарда

Автор: Таисия

27.03.2016

Здравствуйте, дорогие читатели!  В последние годы инфаркт миокарда стал относительно распространенным заболеванием. У тех, кто его перенес, жизнь после инфарктаделится на две половины: до и после заболевания. Но факт, если пациент выжил после этого тяжелого заболевания, то ему несказанно повезло.

Чтобы вернуться к привычному  образу жизни, некоторое время, а может быть постоянно, придется поступаться своими привычками. Надо помнить постоянно, что можно, а что нельзя делать. Но все обратимо, если следовать советам, которые я изложу в своей статье.

Немного статистики

Статистика гласит, что сегодня быстрая смертность больных после инфаркта миокарда составляет всего 12% от общего количества пациентов с подобным диагнозом.

Инфаркт – не приговор. Те, кто перенес это заболевание, часто впадают в депрессию, считая,  что им долго, а может до конца дней,  придется бороться с последствиями этой болезни. Они начинают думать, что им  нельзя будет  заняться своими любимыми занятиями и придется наблюдать за жизнью со стороны. Но если верить статистике, то это совершенно не так.

Еще до начала прошлого века  считалось, что подобное заболевание встречается у пожилых людей. И встречалось оно гораздо реже, чем сейчас.  Сейчас же инфаркт миокарда  встречается у людей довольно молодого возраста в возрасте 30-35 лет. И если раньше подобное чаще встречалось у мужчин, то сейчас это заболевание часто регистрируется и у женщин.

Обратите внимание

В настоящее время есть много случаев, когда перенесшие инфаркт миокарда, возвращаются к полноценной жизни, долго живут и при этом чувствуют себя вполне счастливыми.  Но такое возможно лишь при условии соблюдении  определенных правил. Даже малейшее послабление повышает риск повторного инфаркта и непредсказуемые последствия.

Мою семью подобная проблема не прошла стороной, правда  у моего мужа все обошлось более — менее благополучно. Но как ему жить после перенесенного инфаркта миокарда, сейчас для меня стало актуальной темой.

Пришлось порыться в своих записях и в интернете, вспомнить моменты из практики.  Информация может быть кому-то тоже будет полезной, поэтому я решила поделиться здесь, на блоге.

Я опишу лишь те основные моменты, которых необходимо придерживаться, уже находясь дома.

Жизнь после инфаркта — основные моменты реабилитации

Инфаркт миокарда – это одна из клинических форм ишемической болезни сердца, которая протекает с развитием некроза участка сердечной мышцы, обусловленной абсолютной или относительной недостаточностью кровоснабжения.

Эффективность проведения реабилитационных мероприятий зависит от тяжести состояния, насколько выражена коронарная недостаточность, наличие осложнений и характера  перенесенного инфаркта (трансмуральный или мелкоочаговый).

Что необходимо соблюдать и на что необходимо обратить внимание:

  • Контроль веса и соблюдение диеты;
  • Контроль артериального давления и уровня содержания холестерина и глюкозы в крови;
  • Дозированная физическая нагрузка и лечебная физкультура;
  • Отказ от вредных привычек;
  • Психологическая помощь — предупреждение стрессовых ситуаций и хронической усталости.

Разберем эти пункты подробнее.

Контроль веса и соблюдение диеты

После перенесенного заболевания  сердечная мышца подвергается серьезным нагрузкам, если вес тела достаточно превышает норму. Поэтому, если имеется избыточный вес,  надо стараться его снизить.

Первым основным моментом для снижения веса является соблюдение диеты.  Категорически запрещается использовать жесткие диеты.

Самым оптимальным вариантом будет употребление небольших порций еды, но через каждые 3 часа.

Питание должно быть разнообразным, но следует отказаться от продуктов, богатых холестерином, так как треть случаев ишемической болезни сердца вызывается высоким уровнем холестерина. Категорически противопоказана жирная, жареная пища – она способствует дальнейшему развитию атеросклероза.

Чтобы исключить риск дальнейшего развития и повторного приступа, следует больше употреблять:

  • Хлеб из цельного зерна и злаки;
  • Свежие и обработанные овощи – 200 г, свежие и замороженные фрукты – не менее 5 порций в день (1 порция – это 1 яблоко, или 1 банан,  или 1 апельсин,  или 1 груша,  или  2 киви,  или 2 сливы, или 1 ломтик дыни, или 1 стакан сока);
  • Все бобовые (включая сою и соевый белок) – 300-400 г в неделю;
  • Нежирные сорта мяса, постную и жирную рыбу употреблять не более двух раз в неделю, предпочтительнее рыба северных морей, можно умеренно употреблять морепродукты;
  • Обезжиренные молоко или кисломолочные продукты – 200 мл, творог или нежирный сыр — 30 г.;
  • Белок куриного яйца, желток – 2- 3 раза в неделю;
  • Низкокалорийные сладости;
  • Для заправки пищи можно использовать уксус, кетчуп, горчицу и заправки, не содержащие жиров. Вместо животных жиров предпочтительнее использовать растительные масла, лучше всего оливковое масло.

Следует запомнить, что необходимо ограничить потребление поваренной соли, полностью отказаться от копченостей, кофе, шоколада, алкоголя.

Для поддержания нормальной работы сердечной мышцы необходимо есть курагу, изюм, чернослив, которые богаты калием, и морепродукты, богатые йодом.

Если вы до заболевания имели привычку курить или злоупотреблять алкоголем, то после заболевания вам следует забыть о них навсегда. Врачи разрешают таким пациентам иногда  выпить бокал сухого вина или рюмку хорошего коньяка, но о курении не может быть и речи. Никотин вызывает сужение кровеносных сосудов, что может пагубно сказаться на коронарных сосудах и вызвать повторный приступ.

Контроль артериального давления

После перенесенного инфаркта миокарда врачи рекомендуют измерять артериальное давление  и пульс 2 раза в день – утром и вечером в одно и тоже время, а также при изменении самочувствия. Артериальное давление не должно превышать 140/90 мм рт. ст., а пульс 55-60 ударов минуту.

Стабильное артериальное давление говорит о нормальной работе сердца. Если у вас нет тонометра для измерения давления, его необходимо приобрести. А как его выбрать я писала в этой статье.

Также 2 раза в год следует проверять уровень холестерина и глюкозы в крови. Это необходимо для коррекции лечения и предупреждения факторов риска для повторного обострения.

Физическая нагрузка и лечебная физкультура

Я уже говорила, что излишний вес дает дополнительную нагрузку на сердце. Чтобы этого избежать, придется сбросить лишний вес. Этому способствует физическая нагрузка.

Физическая нагрузка должна быть щадящей и дозированной, это означает, что сразу после выписки из больницы, не должны поднимать более 3 кг веса и ходить  пешком, в зависимости от самочувствия, не более 500-1000 метров.

Самая доступная физическая нагрузка — это ходьба пешком. Гулять следует в любую погоду, за исключением  жарких и холодных дней.

Важно

При удовлетворительном самочувствии физическую нагрузку можно увеличивать, но постепенно, но не чаще, чем раз в неделю

Большую положительную роль оказывает и лечебная физкультура. В реабилитационном центре всегда проходят ЛФК под руководством врача. Такие же упражнения следует делать и дома, включите это видео и занимайтесь вместе с тренером.

Человек, перенесший такое серьезное заболевание, еще долго не может забыть те ощущения, которые привели его к такому состоянию. 40% больных  испытывают страх перед повторным приступом, прислушиваются к своему сердцу, различные фобии,  боятся оставаться одни дома, не гуляют без сопровождения. Кроме этого больной может быть раздражительным, плохо спит, его одолевают разные мрачные мысли.

Роль родственников в данной ситуации поддержать его и успокоить. Важно создать положительный климат в семье, больше общаться. В некоторых больницах создаются специальные группы для психологической поддержки, которые обучают как вести себя больным  после перенесенного инфаркта миокарда.

Важно  избегать стрессов и не переутомляться. Возможно, в первые недели после выписки из больницы,  устраивать дневной сон.

Важна и занятость. Постарайтесь заняться посильным занятием, хобби. Но не забывайте о допустимых нагрузках.  Любимое занятие  отвлечет от негативных мыслей и заполнит день приятными делами. Главное, занимайтесь тем, что вам по душе. Не запирайтесь в четырех стенах,  больше гуляйте и общайтесь с друзьями.

Опять же согласно статистике, люди с позитивным настроем после перенесенных сердечных болезней живут в 2 раза дольше, чем кто замкнулся в себе.

Интимная жизнь

Чаще всего сейчас инфаркт миокарда встречается у мужчин, как говорят, в самом расцвете сил. Поэтому многие их них переживают и пытаются выяснить, возможен ли секс после заболевания. Врачи говорят, что секс в данном случае не только возможен, а наоборот, нужен. Ведь он вызывает только положительные эмоции.

У некоторых мужчин отмечают некоторые проблемы в интимной жизни —  снижение полового влечения, половая слабость и т.д. Это может быть вызвано приемом некоторых лекарств, которые еще назначают на некоторое время после выписки из больницы. Некоторые мужчины очень переживают по этому поводу, что может вызвать  ипохондрический синдром и еще более усугубить ситуацию.

Волноваться по этому поводу не стоит, со временем все нормализуется. Если ситуация очень напрягает, то можно посоветоваться с врачом и он назначит дополнительное лечение и психотерапию.

Заключение

В заключение хочу вам добавить, что не следует отказываться от приема лекарств, которые назначил врач. Они в первое время жизненно необходимы. Одни из них препятствуют образованию тромбов и разжижают кровь, другие  устраняют боль, одышку и тревогу. Регулярно посещайте своего участкового врача для контроля со своим состоянием.

Если вы почувствовали боль в сердце, не тяните — положите таблетку нитроглицерина под язык, разжуйте и проглотите таблетку аспирина и вызывайте скорую помощь.

Иногда приходится прибегать к стентированию, этого не стоит бояться. Стентирование — это расширение просвета коронарных сосудов при помощи стента, в результате чего восстанавливается кровоснабжение пораженного участка. По отзывам, после подобной процедуры — операции больные чувствуют себя намного прекрасней и живут потом полноценной жизнью.

Вот и все, о чем я хотела рассказать о том, как жить после инфаркта миокарда. Надеюсь, что эта беда обойдет вас стороной. А уж если приключилось такое, то обязательно следуйте этим советам и тогда у вас все будет прекрасно! А я с вами прощаюсь до новых встреч, не забудьте подписаться на обновления блога и пройтись по кнопкам  соц. сетей, если вам была полезна эта статья.

С вами была Таисия Филиппова.

Источник: https://taiafilippova.ru/zhizn-posle-infarkta-reabilitaciya-v-domashnih-usloviyah

Реабилитационный период после инфаркта миокарда

Перенесенный инфаркт миокарда вызывает у пациентов ряд вопросов к кардиологу – как вести себя, чтобы избежать осложнений и рецидива, диетическое меню, а также какие физические упражнения выполнять и т.п. К сожалению, однозначного ответа нет, но в каждом отдельном случае лечащий врач назначает курс «Профилактика инфаркта миокарда».

В данной статей мы рассмотрим основные рекомендации по восстановительному периоду после обширного инфаркта. Читатель узнает: что такое ЛФК при инфаркте миокарда, лечение в санатории и как жить после приступа.

По мере прочтения могут возникнуть дополнительные вопросы.

Компетентные специалисты портала проводят бесплатные консультации в онлайн-режиме 24 часа в сутки.

Реабилитация – основные принципы

Реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда, состоит из следующих этапов:

  • планомерное увеличение физической нагрузки;
  • ежедневная гимнастика;
  • диетический рацион;
  • снижение стресса и утомляемости;
  • содействие с врачом-психологом;
  • отказ от пагубных пристрастий;
  • употребление медикаментозных препаратов;
  • диспансеризация.

Указанные мероприятия проводятся в комплексе, а интенсивность, характер упражнений подбираются для пациентов в индивидуальном порядке. От того, какую стратегию по восстановлению выберет врач, зависят результаты. Поэтому на этапе выбора лечащего доктора, рекомендуется получить информацию и отзывы о его работе.

Читайте также:  Сколько идет кровь после чистки матки (кровотечение): выскабливания, как долго кровит, дней, полости, длительность, когда прекращается, должна ли, почему

Два вида профилактики: первичная и вторичная

Первичная профилактика инфаркта миокарда направлена на лечебные мероприятия по борьбе с ишемией и тех факторов, которые ведут к развитию тромбов и нарушению кровообращения в коронарных сосудах. Также включает в себя комплекс мер, который включает в себя – оперативную госпитализацию, терапевтическое и хирургическое лечение.

Вторичная профилактика инфаркта миокарда разработана для тех больных, кто пережил приступ.

В комплекс реабилитации входит: медикаментозные препараты, физические упражнения, предупреждение осложнений, лечение в санатории, регулярное обследование у кардиолога (УЗИ, ЭКГ, диагностика по Холтеру).

Далее в обзоре мы рассмотрим методы вторичной профилактики.

Физическая активность

Профилактика основана на принципе ЛФК при инфаркте миокарда. Лечащий врач разрабатывает тактику постепенного увеличения физической активности. Хаотичная и не согласованная с показаниями нагрузка может усугубить ситуацию и привести к осложнениям. Ввиду этого пациентам рекомендуется вести себя аккуратно и действовать, согласно предписаниям доктора.

После приступа, больным разрешают подниматься с постели на следующий день. Когда состояние стабилизируется и человеку переведут в палату интенсивной терапии, медики советуют совершать небольшие прогулки.

В первые дни ходить можно только по прямой поверхности, а дальность расстояния определяется самостоятельно.

Совет

Главное – прогулка не должна вызывать признаки недостаточности сердца: одышка, болевой синдром и прочее.

Лечебная физкультура при инфаркте миокарда – это основа стационарного лечения. Первое время все упражнения делают под строгим наблюдением специалиста. Далее комплекс физических упражнений можно проводить в домашних условиях. Также можно посоветоваться с доктором о специальной гимнастике.

Подобные занятия оказывают положительный эффект. Например:

  • стимулируют кровоснабжение;
  • стабилизируют работу сердечной мышцы;
  • углубляется дыхание;
  • повышается тонус ЦНС и ЖКТ;
  • общее самочувствие улучшается.

Реабилитация после инфаркта миокарда считается благоприятной, если пульс после физиотерапии в норме. К примеру, пульс во время пеших прогулок (на первых порах после приступа) составляет 120/1 мин, а через 7-14 дней – 90/1 мин.

Мы рекомендуем!

Изучив внимательно методы Елены Малышевой в лечении тахикардии, аритмии, сердечной недостаточности, стенакордии и общего оздоровления организма — мы решили предложить его и вашему вниманию…

Читать подробнее…

В качестве профилактики врач может назначить специальный физический комплекс, массаж, лечение в санатории и гимнастику на дыхание.

По мере восстановления, рекомендации могут включать в себя спортивные нагрузки для укрепления и увеличения тонуса мышц сердца. К таким нагрузкам относят – скандинавская ходьба, плаванье, аэробика, велосипед.

Безусловно, активность должна увеличиваться не только посредство физических нагрузок. Кардиологи советуют пациентам увеличить деятельность на работе и в домашних условиях. Чаще всего, людям после приступа, приходится менять сферу труда. Особенно это касается тех, чья работа связана со стрессами, переохлаждением, сидячим или стоячим трудом.

Вопрос – когда можно начинать вести половую жизнь – адресуйте лечащему кардиологу. Обусловлено это тем, что это также считается нагрузкой на сердце. В среднем, возобновление половых контактов начинается спустя 2-2,5 месяца после приступа.

Обратите внимание

Однако необходимо выбирать такие позы, при которых нагрузка будет минимальна. Кардиологи советуют за полчаса до близости принимать таблетку нитроглицерина.

Кстати, те, кто проходит лечение в санатории, вести половую жизнь можно через 1,5-2 месяца.

Диетический рацион

Профилактика инфаркта миокарда, как и при других заболеваниях сердечно сосудистой системы, основана на диете (стол №10). Питание заключается в следующем:

  1. На первой недели после приступа все продукты готовят без соли. В пищу разрешается принимать только отваренные, протертые блюда. Питание – дробное, примерно, 7 раз в сутки. Употребляемая жидкость – 800 мл.
  2. Вторая и третья неделя включает в себя блюда без соли. Разрешается готовить на пару или отваривать. Принимать в пищу необходимо перетертые или хорошо измельченные продукты – дробно 6 раз в сутки. Жидкость – не более одного литра.
  3. После третьей недели (период рубцевания) продукты готовятся аналогичными способами (п.1,2). Пищу можно принимать небольшими кусочками, дробно – 5 раз в сутки. Объем жидкости – не более 1,1 литра. По рекомендациям кардиолога разрешается прием соли, но не больше 3 гр.

Последующее питание в течение года, происходит по согласованию с доктором.

Стресс и работа с психологом

Инфаркт миокарда вызывает у многих пациентов сильные переживания, связанные со страхом смерти и комплексе неполноценности. Такие психологические аспекты медики наблюдают через 3-5 месяцев после приступа. Однако большая часть пациентов со временем возвращается к нормальному образу жизни и начинают вести себя, как обычно.

Устранить панические состояния или систематические волнения можно, благодаря компетентной помощи психолога. Работа этого специалиста направлена на разъяснение причин болевого синдрома после инфаркта.

В период восстановления очень важно друзьям и семье оказать адекватную поддержку больного.

Психологи советуют поощрять физические нагрузки, вместе гулять и относится к пациенту, как к нормальному человеку, а не тяжелобольному.

Из-за приступа инфаркта больные часто впадают в депрессивное состояние. Такое отношение к себе и к жизни требует профессиональной поддержки – аутогенные тренировки и сеансы, направленные на эмоциональную разгрузку.

Многим удается взглянуть на жизни иначе после реабилитации в условиях санатория. Важный момент в период реабилитации – научится контролировать эмоции. Кардиолог в тандеме с психологом могут выписать успокоительные средства, т.к.

стрессы могут повышать давление в артериях, повышать риск осложнений и стимулировать рецидив болезни.

Важно

Большинство пациентов волнует вопрос о возвращение на работу. Следует понимать, что восстановительный период занимает до 3-х месяцев, если отсутствуют осложнения. Поэтому после реабилитации, эту тему можно поднять с лечащим врачом.

На основании состояния пациента, его профессиональной деятельности и иных факторов, доктор может выдавать рекомендации. Также не стоит обходить вниманием тот факт, что 35% пациентов, перенесших приступ, получают группу инвалидности.

Пагубные пристрастия

Инфаркт миокарда – эффективное восстановление и профилактика – возможны в том случае, если пациент откажется от пагубных пристрастий. Это позволит избежать осложнений и развития рецидива недуга.

Употребление спиртосодержащих напитков, курение, наркотики и токсины отрицательно воздействуют на сосуды сердца. Поэтому комплекс реабилитации обязательно включает здоровый образ жизни. Кстати, именно курение чаще всего приводит к генерализованному атеросклерозу и стимулирует спазмы в коронарном кровообращении.

Осознанный подход к своему здоровью позволяет самостоятельно отказаться от табака. В тяжелых случаях можно использовать дополнительные инструменты:

  • психолога;
  • «кодировка»;
  • специальные медикаменты;
  • лечение в санатории;
  • иглоукалывание.

В любом случае, человеку предстоит пересмотреть жизненные правила, привычки, активность и другие аспекты.

Борьба с ожирением

За последние десять лет, уровень людей с ожирением неизменно растет. Это пагубно сказывает не только на здоровье, но и на эмоциональном состоянии человека. Излишек массы оказывает прямое воздействие на работу мышцы сердечного органа, которая из-за чрезмерной нагрузки функционирует интенсивнее.

Ввиду этого всем пациентам с избыточной массой тела рекомендуются различные процедуры по снижению веса.

Заметим, что кардиологи советуют комплексную терапию и морской воздух (лечение в санатории) – это оказывает положительное влияние на эмоциональный аспект и помогает пациентов заняться своим внешним видом.

Ожирение или склонность к быстрому набору лишних кг диктует определенный рацион питания (стол №8):

  • снижение калорий за счет блюд с легкими углеводами;
  • минимизация суточного употребления соли и жидкости;
  • отказ от продуктов, стимулирующих аппетит;
  • пищу готовить методом отваривания, пара, запекания в духовке или тушения;
  • отказ от сахара в пользу его заменителей.

Для того чтобы рассчитать оптимальный вес, соответствующий росту, необходимо произвести вычеты по формуле: вес делится на рост и возводится в квадрат.

К примеру: 95кг/(1,72*1,72)= 27,61 – это избыточный вес (индекс). Поэтому в процессе сброса излишков массы, рекомендуется следить за тем, чтобы индекс не превышал 26.

Подробную консультацию по индексации веса можно получить через online-форму на нашем портале.

Диспансеризация

Инфаркт миокарда – эффективное восстановление и профилактика включает в себя регулярное обследование у лечащего врача-кардиолога. В домашних условиях пациентам предписывается каждый день замерять пульс и давление в артериях.

На контрольных обследованиях, врачи проводят диагностику состояния пациента:

  • забор крови;
  • электрокардиограмма;
  • ЭхоКГ;
  • пробы с нагрузкой.

Такой подход к лечению позволяет корректировать реабилитационную стратегию. Так, по мере выздоровления происходит замена лекарств, увеличивается интенсивность физических упражнений. Также могут назначить:

  • физкультуру;
  • сеансы массажа;
  • ванны с минеральными солями и другое.

Как видите, для поддержания жизненного тонуса, врачи дают несложные советы. Адекватные корректировки образа жизни, систематическое посещение кабинета доктора и сознательное отношение к себе и здоровью помогут стабилизировать состояние и снизить риск рецидива и осложнений.

Выполняя в точности инструкции докторов, пациент после инфаркта миокарда получает:

  • остановка развития ишемии;
  • предупреждение осложнений;
  • адаптация сердца и сосудов к новым условиям в миокарде;
  • увеличение выносливости к нагрузкам и стрессам;
  • отсутствие избыточного веса;
  • хорошее самочувствие.

Всем пациентов следует помнить: инфаркт миокарда – не приговор. Но лишь в ваших силах изменить качество жизни в лучшую сторону.

Источник: http://cardiologiya.com/bolezni/miokard/reabilitaciya-posle-infarkta-miokarda.html

3.4. Физическая реабилитация при инфаркте миокарда

  • Инфаркт миокарда представляет собой ишемический некроз сердечной мышцы, обусловленный коронарной недостаточно­стью. В большинстве случаев ведущей этиологической осно­вой инфаркта миокарда является коронарный атеросклероз. Наряду с главными факторами острой недостаточности коро­нарного кровообращения (тромбоз, спазмы, сужение просве­та, атеросклеротическое изменение коронарных артерий) боль­шую роль в развитии инфаркта миокарда играют недостаточ­ность коллатерального кровообращения в венечных артериях, длительная гипоксия, избыток катехоламинов, недостаток ионов калия и избыток натрия, обусловливающие длительную ише­мию клеток.
  • Инфаркт миокарда — заболевание полиэтиологическое. В его возникновении несомненную роль играют факторы риска: гиподинамия, чрезмерное питание и увеличенный вес, стрессы и др. Размеры и локализация инфаркта миокарда зависят от калибра и топографии закупоренной или суженной артерии, в связи с чем различают: а) обширный инфаркт миокарда — круп­ноочаговый, захватывающий стенку, перегородку, верхушку сердца; б) мелкоочаговый инфаркт, поражающий часть стен­ки; в) микроинфаркт, когда очаги инфаркта видны только под микроскопом. При интрамуральном инфаркте миокарда некроз поражает внутреннюю часть мышечной стенки, а при трансму-ральной — всю толщину стенки. Место некроза замещается со­единительной тканью, которая постепенно превращается в руб-цовую. Рассасывание некротических масс и образование руб-цовой ткани длится 1,5—3 месяца.
  • Заболевание обычно начинается с появления интенсивных болей за грудиной и в области сердца, они продолжаются часа­ми, а иногда 1—3 дня, затихают медленно и переходят в дли­тельную тупую боль. Они носят сжимающий, давящий, разди­рающий характер и иногда бывают настолько интенсивными, что вызывают шок, сопровождающийся падением артериаль­ного давления, резкой бледностью лица, холодным потом и потерей сознания. Вслед за болью в течение получаса (макси­мум 1—2 ч) развивается острая сердечно-сосудистая недоста-
  • 250
  • ючность. На 2—3-й день отмечается повышение температуры, развивается нейтрофильный лейкоцитоз, увеличивается ско­рость оседания эритроцитов (СОЭ). Уже в первые часы разви­тия инфаркта миокарда появляются характерные изменения электрокардиограммы, позволяющие уточнить диагноз и ло­кализацию инфаркта. Медикаментозное лечение в этот период направлено прежде всего против болей, на борьбу с сердечно­сосудистой недостаточностью, а также предупреждение повтор­ных коронарных тромбозов (применяются антикоагулянты — средства, уменьшающие свертываемость крови).
  • Ранняя двигательная активизация больных способствует развитию коллатерального кровообращения, оказывает благо­приятное влияние на физическое и психическое состояние боль­ных, укорачивает период госпитализации и не увеличивает риска смертельного исхода.
  • Физическая реабилитация больных инфарктом миокарда состоит из трех этапов, каждый из которых имеет свои задачи и соответствующие формы ЛФК (табл. 7).
  • Таблица 7 Этапы физической реабилитации больных инфарктом миокарда
    • Цель физической реабилитации
    • Стационарный (боль­ничный): ликвидация острых проявлений и клиническое выздо­ровление
    • Мобилизация двигательной активности больного; адап­тация к простым бытовым нагрузкам; профилактика гипокинезии
    • Лечебная гимнас­тика, дозирован­ная ходьба, ходьба по лестнице, мас­саж
    • Послебольничный (реадаптация): в реа­билитационном цент­ре или санатории, поликлинике
    • Расширение резервных воз­можностей сердечно-сосу­дистой системы, функцио­нальных и резервных воз­можностей организма. До­стижение максимальной индивидуальной физиче­ской активности. Подготов­ка к физическим бытовым и профессиональным на­грузкам
    • Лечебная гимнас­тика. Дозирован­ная ходьба, ходьба по лестнице. Заня­тия на тренажерах общего действия (велотренажер и др.). Элементы спортивно-приклад­ных упражнений и игр. Массаж. Трудотерапия
  • 251

  • Окончание табл. 1
    • Цель физической реабилитации
    • Поддерживающий (реабилитация, в том числе восстановление трудоспособности): кардиологический диспансер, поликли­ника, врачебнофиэ-культурный диспан­сер
    • Поддержание физической работоспособности и ее дальнейшее развитие. Вторичная профилактика
    • Физкультурно-оздо­ровительные фор­мы гимнастических упражнений, спортивно-при­кладные и игровые. Трудотерапия
  • Физические упражнения на этом этапе имеют большое зна­чение не только для восстановления физических возможнос­тей больных инфарктом миокарда, но и важны как средство психологического воздействия, вселяющего в больного веру в выздоровление и способность вернуться к труду и в общество.

    Поэтому, чем раньше и с учетом индивидуальных особеннос­тей заболевания будут начаты занятия лечебной гимнастикой, тем лучше будет общий эффект.

    Физическая реабилитация на стационарном этапе направлена на достижение такого уровня физической активности больного, при котором он мог бы об­служить себя, подняться на один этаж по лестнице и совер­шать прогулки до 2—3 км в 2—3 приема в течение дня без су­щественных отрицательных реакций.

  • Задачи ЛФК на первом этапе предусматривают:

  • профилактику осложнений, связанных с постельным
    режимом (тромбоэмболия, застойная пневмония, атония
    кишечника и др.);

  • улучшение функционального состояния сердечно-сосу­
    дистой системы (в первую очередь тренировка перифе­
    рического кровообращения при щадящей нагрузке на
    миокард);

  • создание положительных эмоций и оказание тонизиру­
    ющего воздействия на организм;

  • тренировку ортостатической устойчивости и восстанов­
    ление простых двигательных навыков.

  • На стационарном этапе реабилитации в зависимости от тя­жести течения заболевания всех больных инфарктом подразде-

  • 252

  • ляют на 4 класса. В основу этого деления больных положены различные виды сочетаний таких основных показателей осо­бенностей течения заболевания, как обширность и глубина ИМ, наличиз и характер осложнений, выраженность коронарной недостаточности (табл.8).

  • Таблица 8 Классы тяжести больных инфарктом миокарда

    • Мелкоочаговый инфаркт без осложнений
    • Мелкоочаговый инфаркт с осложнениями, крупноочаговый интрамуральный без осложнений
    • Интрамуральный крупноочаговый инфаркт с осложнениями, трансмуральный без осложнений
    • Обширный трансмуральный инфаркт с аневризмой или другими существенными осложнениями
  • Активизация двигательной активности и характер ЛФК за­висят от класса тяжести заболевания. Программа физической реабилитации больных ИМ в больничной фазе строится с уче­том принадлежности больного к одному из 4-х классов тяжес­ти состояния.

    Класс тяжести определяют на 2—3-й день болез­ни после ликвидации болевого синдрома и таких осложнений, как кардиогенный шок, отек легких, тяжелые аритмии. Эта программа предусматривает назначение больному того или иного характера бытовых нагрузок, методику занятий лечеб­ной гимнастикой и допустимую форму проведения досуга.

    Ста­ционарный этап реабилитации делится на 4 ступени с подраз­делением каждой на подступени «а» и «б», а 4-й — еще и на «в» (Л.Ф. Николаева, Д.М. Аронов, Н.А. Белая,1988).

  • Сроки перевода с одной ступени на другую представлены в табл. 9.

  • Ступень 1 охватывает период пребывания больного на по­стельном режиме. Физическая активность в объеме подступе­ни «а» допускается после ликвидации болевого синдрома и тя­желых осложнений острого периода и обычно ограничивается сроком в сутки. С переводом больного на подступень «б» ему

  • 253

  • назначают комплекс лечебной гимнастики № 1. Основное на­значение этого комплекса — борьба с гипокинезией в условиях постельного режима и подготовка больного к возможно ранне­му расширению физической активности.
  • Лечебная гимнастика играет также важную психотерапев­тическую роль. После начала занятий лечебной гимнастикой и изучения реакции больного на нее (пульс, самочувствие) про­изводится первое присаживание больного в постели, свесив ноги, с помощью сестры или инструктора ЛФК на 5—10 мин 2—3 раза в день. Больному разъясняют необходимость строго­го соблюдения последовательности движений конечностей и туловища при переходе из горизонтального положения в поло­жение сидя. Инструктор или сестра должны помогать больно­му сесть и спустить ноги с постели и проконтролировать реак­цию больного на данную нагрузку.
  • Таблица 9
  • Сроки назначения больным инфарктом миокарда различных
  • степеней активности в зависимости от класса тяжести заболевания
  • (дни после начала заболевания).
  • ( По Л Ф Николаевой, Д.М. Аронову, Н.А. Белой)
  • Лечебная гимнастика включает в себя движение в дисталь-ных отделах конечностей, изометрические напряжения круп­ных мышечных групп нижних конечностей и туловища, стати­ческое дыхание. Темп выполнения движений медленный, под­чинен дыханию больного. После окончания каждого упражне­ния предусматривается пауза для расслабления и пассивного отдыха. Они составляют 30—50% времени, затрачиваемого на
  • 254
  • все занятие. Продолжительность занятия 10—12 мин. Во вре­мя занятия следует следить за пульсом больного. При увели­чении частоты пульсв более чем на 15—20 ударов делают дли­тельную паузу для отдыха. Через 2—3 дня успешного выпол­нения комплекса можно проводить его повторно во второй по­ловине дня.
  • Критерии адекватности данного комплекса Л Г: — учащение пульса не более, чем на 20 ударов; дыхания не более, чем на 6—9 уд/мин; повышение систолического давления на 20—40 мм рт. ст., диастолического — на 10— 12 мм рт. ст. или же урежение пульса на 10 уд/мин, сни­жение АД не более, чем на 10 мм рт. ст. Ступень 2 включает объем физической активности боль­ного в период палатного режима до выхода его в коридор. Перевод больных на 2-ю ступень осуществляется в соответ­ствии со сроком болезни и классом тяжести (см. табл. 9). Вначале на ступени активности 2 А больной выполняет ком­плекс ЛГ № 1 лежа на спине, но число упражнений увеличи­вается. Затем больного переводят на подступень «б», ему раз­решают ходить вначале вокруг кровати, затем по палате, есть, сидя за столом. Больному назначается комплекс ЛГ № 2. Основное назначение комплекса № 2: предупреждение по­следствий гиподинамии, щадящая тренировка кардиореспи-раторной системы; подготовка больного к свободному пере­движению по коридору и по лестнице. Темп упражнений, выполняемых сидя, постепенно увеличивается, движения в дистальных отделах конечностей заменяются движением в проксимальных отделах, что вовлекает в работу более круп­ные группы мышц. После каждого изменения положения тела следует пассивный отдых. Продолжительность занятий 15—17 мин.
  • На подступени 2 Б больной может проводить утреннюю гигиеническую гимнастику с некоторыми упражнениями ком-глекса Л Г № 2, больному разрешаются только настольные игры (шашки, шахматы и др.), рисование, вышивание, плетение, макраме и др. В соответствии с указанными в табл. 9 сроками и при хорошей переносимости нагрузок ступени 2 Б больного переводят на 3-ю ступень активности.
  • 255
  • У больных в возрасте 61 год и старше или страдавших до настоящего ИМ артериальной гипертензией, сахарным диабе том (независимо от возраста) или уже ранее переносивших ИМ (также независимо от возраста) указанные сроки удлиняются на 2 дня.
  • Ступень 3 включает период от первого выхода больного в коридор до выхода его на прогулку на улицу. Основные задачи физической реабилитации на этой ступени активности: подго­товка больного к полному самообслуживанию, к выходу на прогулку на улицу, к дозированной ходьбе в тренирующем ре­жиме. На подступени 3 А больному разрешают выходить в ко­ридор, пользоваться общим туалетом, ходить по коридору (от 50 до 200 м в 2—3 приема) медленным шагом (до 70 шагов в 1 минуту). Л Г на этой подступени проводят, используя комп­лекс упражнений № 2, но количество повторений каждого уп­ражнения постепенно увеличивается. Занятия проводятся ин­дивидуально или малогрупповым методом с учетом индиви­дуальной реакции каждого больного на нагрузку.
  • При адекватной реакции на нагрузку подступени 3 А боль­ных переводят на режим подступени 3 Б. Им разрешают про­гулки по коридору без ограничения расстояний и времени, сво­бодный режим в пределах отделения, полное самообслужива­ние, мытье под душем. Больные осваивают подъем сначала на пролет лестницы, а затем на этаж. Этот вид нагрузки требу­ет тщательности контроля и осуществляется в присутствии инструктора ЛФК, который определяет реакцию больного по пульсу, АД и самочувствию. На подступени Б значительно рас­ширяется объем тренирующей нагрузки. Больному назначают комплекс лечебной гимнастики № 3.
  • Основные задачи ЛГ — подготовить больного к выходу на прогулку, к дозированной тренировочной ходьбе и к полному самообслуживанию. Выполнение комплекса упражнений спо­собствует щадящей тренировке сердечно-сосудистой системы. Темп выполнения упражнений медленный с постепенным ус­корением. Общая продолжительность занятия — 20—25 мин. Больным рекомендуется самостоятельно выполнять комплекс ЛГ № 1 в виде утренней гимнастики или во второй половине дня.
  • При хорошей реакции на нагрузки степени активности 3 Б больных переводят на уровень нагрузок 4 А подступени в соот­ветствии со сроками, указанными в табл. 9.
  • Начало ступени активности 4 знаменуется выходом боль­ного на улицу. Первая прогулка проводится под контролем инструктора ЛФК, изучающего реакцию больного. Больной совершает прогулку на дистанцию 500—900 м в* 1—2 приема с темпом ходьбы 70, а потом 80 шагов в 1 мин. На ступени ак­тивности 4 назначается комплекс ЛГ № 4. Основные задачи ЛГ № 4 — подготовить больного к переводу в местный санато­рий для прохождения второго этапа реабилитации или к вы­писке домой под наблюдение участкового врача. На занятиях используют движение в крупных суставах конечностей с по­степенно увеличивающейся амплитудой и усилием, а также для мышц спины и туловища. Темп выполнения упражнений сред­ний для движений, не связанных с выраженным усилием, и медленный для движений, требующих усилий. Продолжитель­ность занятий до 30—35 мин. Паузы для отдыха обязательны, особенно после выраженных усилий или движений, которые могут вызвать головокружение. Продолжительность пауз для отдыха 20—25 % продолжительности всего занятия. –
  • Особое внимание следует обращать на самочувствие боль­ного и его реакцию на нагрузку. При появлении жалоб на не­приятные ощущения (боль в груди, одышка, усталость и т.д.) необходимо прекратить или облегчить технику выполнения упражнений, сократив число повторений, и дополнительно вве­сти дыхательные упражнения. Во время выполнения упражне­ний частота сердечных сокращений (ЧСС) на высоте нагрузки может достичь 100—110 уд/мин.
  • Последующие подступени 4 Б и 4 В отличаются от преды­дущей наращиванием темпа ходьбы до 80 шагов/мин и увели­чением маршрута прогулки 2 раза в день до 1—1,5 км. Больной продолжает заниматься комплексом ЛГ № 4, увеличивая чис­ло повторений упражнений по решению инструктора ЛФК, ко­торый оценивает воздействие нагрузок, контролируя пульс и самочувствие больного. Прогулки постепенно увеличиваются до 2—3 км в день в 2—3 приема, темп ходьбы — 80—100 ша­гов/мин.
Читайте также:  Кровит после установки спирали: кровотечение, удаления, идет кровь, сколько дней

Источник: https://StudFiles.net/preview/5898648/page:39/

Реабилитация после инфаркта

Инфаркт – патология, которая сопровождается омертвением тканей. Некроз начинается из-за того, что нарушается кровоснабжение организма.

Совет

Люди думают, что инфаркт поражает только сердце, но это не так.

Поражению склоны все жизненно важные органы человеческого организма.

Но по статистике, инфаркт миокарда, поражающий мышечные сердечные ткани, встречается чаще остальных и считается опасным.

Инфаркт бывает мелкоочаговым и крупноочаговым. Мелкоочаговый инфаркт протекает легче, но как и крупноочаговый требует немедленной госпитализации и проведения лечения.

Совет

Совет

Существуют методы лечения данной патологии, это медикаментозное лечение, оперативное вмешательство, стационарное лечение, после каждого нужна продолжительная реабилитация.

Реабилитация больных, перенесших  инфаркт миокарда, неотъемлемая часть для полного выздоровления больного.

Она поможет вернуть пациента к обычному образу жизни.

Если у человека случился инфаркт, то реабилитация включает в себя несколько правил:

  • полный отказ от вредных привычек;
  • правильное сбалансированное питание;
  • приобщение к лечебной физкультуре.

Такие правила помогут не только продлить больному жизнь, но и предотвратить повторные инфаркты.

Особенности и длительность реабилитации

У каждого пациента инфаркт проявляется по разному, но  есть общие признаки.

Официальная классификация выделяет четыре стадии течения патологии. Первая стадия включает в себя мелкоочаговые инфаркты, без серьезных осложнений, а последняя — крупноочаговый инфаркт с дальнейшим выпячиванием стенок артерий или других серьезных осложнений.

Каждая стадия имеет свой период реабилитации. Если некроз тканей занимает небольшой участок, реабилитационный период может продлиться не более 6 месяцев, а после обширного инфаркта с дальнейшими осложнениями, период может увеличиться в несколько раз.

Принципы восстановительного периода

Период восстановления включает в себя:

  • расширенную физическую активность;
  • правильное питание;
  • восстановление психоэмоционального состояния;
  • профилактику с помощью лекарственных препаратов;
  • наблюдение в диспансере.
Читайте также:  Бадяга от синяков (гематомы): для лица, порошок инструкция по применению, мазь (крем, гель), ушибов, как часто наносить, помогает

Все эти правила дадут эффект только в комплексе. Для каждого пациента все подбирается индивидуально, что позволит добиться большего успеха.

Физическая реабилитация

Каждый человек должен быть физически активным, но после перенесения инфаркта, интенсивность физических нагрузок, нужно уменьшить, а со временем увеличивать.

Если сразу начать активный образ жизни и нагрузить свой организм сильными физическими упражнениями, то могут начаться осложнения.

Если пациент перенес острый период инфаркта миокарда, то вставать с постели врачи разрешают только через день, а уже через 2 -3 суток можно самостоятельно делать первые шаги, но только при условию, если его переведут в обычную палату.

Совет

С каждым днем пациент увеличивает количество пройденных метров, плоскость должна быть ровной. Такая прогулка не должна вызывать усталость или дискомфорт, особенно одышку и сердечную боль.

Совет

Когда пациент находится в стационаре, то он занимается лечебной физкультурой и под строгим контролем физиотерапевта. Физиотерапевт научит как правильно регулировать мощность нагрузки и время занятий, а в дальнейшем возможна такая реабилитация после инфаркта миокарда в домашних условиях.

Совет

Лечебная физкультура стимулирует кровообращение в организме, нормализует сердечные функции, приводит в норму дыхание, улучшает тонус центральной нервной системы и ЖКТ.

Если проведение курса ЛФК было совершенно правильно, то показатель пульса будет нормализоваться. Например, через несколько дней после операции пульс при спокойной ходьбе был, 130 ударов в минуту, то через несколько недель, при такой же ходьбе, пульс не должен превышать 100 ударов.

Обратите внимание

Лечебная физкультура включает в себя не только физические упражнения, но и дыхательную гимнастику и массаж.

После того как состояние больного стабилизируется, то врачи рекомендуют заниматься спортом, а именно спортивной ходьбой, плаванием, и конным спортом.

Они помогут укрепить и повысить выносливость сердечных мышц и вызвать кислородное обогащение.

Совет

Могут рекомендоваться занятия спортом, которые способствуют укреплению и повышению выносливости сердечной мышцы и вызывают ее обогащение кислородом.

Пациент не должен сидеть на месте, даже на работе необходимо выделить несколько минут на физические упражнения. Если ваша работа и так основана на физической активности, то задумайтесь о другой.

Еще лучше, если вы посоветуетесь со своим лечащим врачом.

Часто пациенты задаются вопросом о ведении половой жизни после инфаркта.

Здесь поможет консультация с лечащим кардиологом, ведь каждая интимная близость требует значительную физическую нагрузку, которая может вызвать тяжелые осложнения.

Врачи рекомендуют восстанавливать свою сексуальную жизнь не ранее, чем через 2 — 3 месяца после инфаркта.

Первое время пациент должен быть пассивным в сексе и выбирать позу стоит такую, которая не требует большой физической нагрузки, например на боку.

Восстановление лекарственными препаратами

Реабилитация больных с инфарктом миокарда включает в себя медикаментозное восстановление, для избежания повторного рецидива. После инфаркта пациентам назначаются:

  • препараты, снижающие вязкость крови;
  • препараты,  восстанавливающие сердечный ритм, которые борются с аритмией, стенокардией, гипертонией (смотря, что именно спровоцировало развитие миокарда);
  • препараты, для профилактики хронических артериальных заболеваний;
  • средства, которые улучшают обменные процессы в сердечных тканях.

Каждый год врачи назначают месячный курс поливитаминного комплекса, укрепляющий организм и предотвращающий негативное влияние окружающей среды на состояние и работу сердца, сердечных мышц.

Восстановление психического состояния

Часто пациенты, пережившие инфаркт, подвергаются депрессивному состоянию,  это естественный процесс, так каждый из них переживает, чтобы не было рецидива.

Реабилитация больных после инфаркта миокарда включает в себя работу с психологами.

Основные задачи, которые стоят перед психологами, это предотвратить невротические расстройства, нормализовать психическое состояние, устранить воображаемый страх и улучшить сон.

Чтобы устранить воображаемый страх, психолог учит пациента релаксировать и мотивирует его к работе.

Важно

Психолог работает не только с пациентом, но с людьми, которые его окружают (близкие родственники), потому что, как показывает практика, после инфаркта они считают пациента не таким как остальные люди, заботятся о нем, пытаются уберечь от физических нагрузок.

Совет

Чрезмерная опека, только ухудшает психологическое состояние больного и замедляет процесс возвращения его к привычному образу жизни.

Питание после инфаркта

У многих пациентов инфаркт вызывает:

  • лишний вес или ожирение;
  • высокий уровень холестерина в организме;
  • нарушенный обмен жиров;
  • стойкое повышенное артериальное давление — 140/90, при норме 120/80;
  • алкоголь и курение.

Злоупотребление вредными привычками, вызывают хроническое заболевание артерий в виде сосудистого атеросклероза. Атеросклероз сосудов требует немедленного лечения.

Сложным считается переход на здоровое питание. Мало пациентов могут отказаться от часто употребляемых ими блюд.

Диета – это основная составляющая, которая входит в восстановительный период после инфаркта.

Пациентам с лишним весом, нужно, как можно быстрее от него отказаться, нормой считается минус три — четыре килограмма за месяц. В наше время, это не так уж и сложно, так как существует много диет.

Лишний вес мешает нормальной работе сердца и сильно нагружает его, так как миокарду нужно пропускать больше крови, чем у худых людей.

Питание должно быть сбалансированным и богатым на витамины.

Пациентам нужно отказаться от жирной, жареной, копченой и соленой пищи, также меньше добавлять соли в блюда. Врачи рекомендуют много пить.

Повторный инфаркт и его опасность

По медицинской статистике, на сегодняшний день повторно инфаркт возникает в 25 — 45% случаев. Очень часто рецидив случается через несколько дней после первичного приступа, и даже на протяжении первого года существует высокая опасность.

Состояние здоровья и дальнейшей жизни зависит только от поведения пациента.

Если больной придерживается всех рекомендаций лечащих врачей, а именно: употребляет только полезные продукты  правильно их готовит; занимается лечебной гимнастикой и физкультурой, то он быстро войдет в строй и ему не будет грозить рецидив инфаркта (но, конечно бывают исключения и никто от этого не застрахован).

Совет

Главным правилом для возвращения к нормальному образу жизни, считается соблюдение комплекса восстанавливающих мероприятий.

Совет

В последнее время, популярным стал прибор, который не только снимает показания электрокардиограммы, но и помогает, полагаясь на регулярные обследования, предотвратить развитие повторного приступа и вовремя обратиться к специалистам за помощью.

Правила жизни после инфаркта

Пациенты, пережившие приступ задаются вопросом: как восстановиться после инфаркта миокарда?

Проведя много лабораторных и научных исследований, врачи определили шесть основных правил, после которых пациент восстанавливается.

  1. Регулярно принимать лекарственные препараты, среди которых бета-блокаторы, препараты нормализующие артериальное давление. Средства, которые предотвращают тромбообразование и снижают уровень плохого холестерина в крови. Эти лекарственные средства становятся неотъемлемой частью, их нужно принимать все время. Дозировку препаратов врач подбирает индивидуально для каждого пациента, так как резкое понижение артериального давления после перенесения инфаркта, может привести к ишемическому инсульту. Особое внимание нужно уделить нитратам, так как они способны на время избавить пациента от болевого синдрома, но в тоже время не защищают его. Если переусердствовать с ними, то возможен рецидив. Они прописываются как препараты, для устранения стресса или при неожиданном учащенном сердцебиении.
  2. Пациент должен следить за пульсом и артериальным давлением. Зачастую у пациентов, старших за 50 лет, целевой показатель артериального давления должен быть больше, чем при стойком повышенном давлении: верхний показатель должен быть в пределах от 115 до 145, а нижний не более 85. Частота, с которой сокращаются сердечные мышцы, тоже имеет большое значение. Пациенты, попадающие в группу риска гемодинамического инфаркта, склонны к тахикардии (учащенному сердцебиению) и брадикардии (замедленному сердцебиению).Это происходит из-за того, что пораженная мышца сердца полностью не насыщается кровью.
  3. Нужно регулярно посещать кардиолога, лучше подобрать для себя одного постоянного, который будет следить за работой вашего сердца. У врача должна быть вся история болезни, по показаниям он может откорректировать назначенную терапию и провести дополнительное обследование.
  4. Поддержание физической активности. Самое оптимальное физическое упражнение, это ходьба. Ходьба не должна доставлять пациенту дискомфорт и он не должен уставать. Для начала можно начать с 60 шагов, если конечно, пациент после этого не задыхается и у него не учащается сердцебиение. С каждым последующим днем можно добавлять шаги и в конце пациент должен проходить не менее 120 шагов за одну минуту. Как правило, это занимает несколько месяцев.
  5. Пациентам категорически запрещено унывать и безразлично ко всему относиться. В этом помогут лекарственные препараты в виде антидепрессантов или нейролептиков. Инфаркт — это, не конец жизни. Если придерживаться всех правил и правильно проводить лечение и профилактику, то здоровье быстро восстанавливается и жизнь становится, как и прежде.
  6. Нужно строго соблюдать диету. Правила питания после приступа полностью идентичны правилам питания после ишемического приступа. Из рациона полностью удаляются жиры животного происхождения, алкоголь и соль. Каждый день в рационе должны присутствовать свежие овощи и фрукты.

Если придерживаться всех правил и рекомендаций специалистов, регулярно проходить диагностические мероприятия, то реабилитация больных перенесших инфаркт миокарда, быстро нормализует работу сердца и его мышц и пациент сможет вернуться к нормальному образу жизни.

Источник: https://wmedik.ru/zabolevaniya/kardiologia/reabilitaciya-posle-infarkta.html

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector