Варикозная трансформация большой подкожной вены: притоков бпв, нижних конечностей, деформация, лечение

Первичное варикозное расширение большой подкожной вены

Эта вена была выявлена у 82 (16,87 %) больных, в 67,07 % случаев она была представлена проксимальным сегментом вены Giacomini. Острый тромбофлебит большой подкожной вены и ее притоков является одним из наиболее типичных осложнений при варикозном расширении подкожных вен нижних конечностей.


Помимо увеличения венозного давления и уменьшения скорости кровотока, в значительной степени снижается и насыщение крови кислородом в венах пораженной конечности.

Выраженные застойные явления в системе большой подкожной вены приводят к недостаточности капиллярного кровообращения и нарушению питания тканей.

Обратите внимание

В 1987 г. Moses и соавт. показали, что при повышении давления в венах нижних конечностей здорового человека в микроциркуляторном русле начинают задерживаться лейкоциты.

Продолжаясь в течение длительного времени, это приводит к серьезным трофическим расстройствам.

Основные принципы хирургического лечения первичного варикозного расширения вен были определены в 1910 году на Х съезде российских хирургов.

Следующий этап развития методов лечения хронических заболеваний вен был обусловлен разработкой и внедрением рентгенологических методов диагностики. Распространённость варикозной болезни необычайно широкая.

Анатомия вен нижних конечностей

В силу ещё недостаточно изученных взаимодействий к эндотелию устремляются лейкоциты и «катаются» по его поверхности.

Этот процесс воспаления распространяется по венозному руслу нижних конечностей, вызывая и сочетаясь с дисфункцией эндотелиальных клеток, а затем и поражением венозной стенки на всю толщину.

Особенно быстро этот процесс протекает в венозных клапанах, которые подвержены постоянным механическим нагрузкам.

Этот возросший объём крови продолжает дренироваться в глубокую систему через перфорантные вены, перерастягивает их. В результате в перфорантных венах возникает дилатация и клапанная недостаточность.

Варикозное расширение вен, как правило, появляется в молодом возрасте, у женщин — во время или после беременности. В начальных стадиях заболевания появляются немногочисленные и весьма неспецифичные симптомы.

При варикозе ног отмечается небольшая отечность мягких тканей, обычно в области стоп, лодыжек и нижней части голеней.

Важно

Все эти симптомы обычно более выражены в вечернее время, после работы, либо при длительном стоянии, особенно в жаркую погоду.

2 — больной может работать в течение 8 ч, только при использовании поддерживающих средств. В расширенном варианте указываются абсолютно все показатели, которые имеются у данного больного. Таким образом, диагноз: Варикозная болезнь. Консервативное лечение варикозной болезни не следует противопоставлять лечениюхирургическому.

Материалы и методы

Консервативное лечение не приводит к излечению от варикозной болезни, однако способствуют улучшению самочувствия и может замедлить скорость прогрессирования заболевания. Чаще всего используются бинты короткой и средней растяжимости. Бинты средней растяжимости применяются в лечении варикозной болезни, когда по тем или иным соображениям невозможно применить компрессионный трикотаж.

Справки и запись на прием по телефону:

Кириенко А. И., Богачев В. Ю., Гаврилов С. Г. и соавт. Хронические заболевания вен нижних конечностей у работников промышленных предприятий г. Москвы. В нашем теле существует два типа кровеносных сосудов – артерии и вены. С помощью артерий обогащенная кислородом кровь доставляется ко всем органам и тканям, в том числе и к нижним конечностям.

Для того чтобы кровь от ног бежала вверх по венам против силы тяжести, существует целый ряд механизмов. При растяжении вен, створки клапанов перестают дотягиваться друг до друга, и кровь протекает между ними обратно. Это и называется варикозным расширением.

Вопрос, касающийся целесо­образности удаления ствола большой подкожной вены на бедре и голени, остается в центре внимания многих исследователей

В странах Западной Европы операции при ВБ занимают одно из первых мест среди плановых хирургических вмешательств. По данным M.P. Viani et al. , P. Jiang et al. , рецидив варикозной болезни (РВБ) в бассейне БПВ развивается в 84–99 % случаев. Из 500 пациентов, перенесших операции на БПВ, 83,2 % нуждались в повторной операции.

Большая подкожная вена располагалась по медиальной поверхности бедра в пространстве, ограниченном двумя фасциями — поверхностной (сафеновой) и глубокой (мышечной)

II группа — 243 больных с РВБ после хирургических вмешательств, выполненных 3 месяца — 10 лет назад в различных лечебных учреждениях. Ветви большой подкожной вены находились поверхностнее сафеновой фасции, прободая ее при впадении в сафену.

Задняя добавочная сафеновая вена (ЗДСВ) восходила параллельно БПВ на бедре и лоцировалась кзади от нее, внутри собственного фасциального пространства. Латеральная венозная система (systema venosa lateralis membri inferioris or Albanese system) формировалась на латеральной поверхности бедра и голени.

В некоторых ситуациях фасциальные пластины располагались очень близко одна к другой, поэтому выделить пространство сафены было довольно трудно. На голени пространство сафены располагалось между большеберцовой костью и мышцами.

Эти факторы вместе с плотностью венозной стенки определяли тот факт, что в дистальной части клапаны БПВ у 87 (17,9 %) пациентов были состоятельны. На голени БПВ имела, как правило, два крупных притока, расположенных на передней и заднемедиальной поверхности. Последний — вена Leonardi — был связан посредством прямых перфорантов с глубокой системой.

Ведущим признаком варикозной болезни является расширение подкожных вен, из-за которого болезнь и получила своё название. 5. Рефлюкс крови по варикозно измененной малой подкожной вене (МПВ) — у 29 (11,9 %) больных. Варикозное расширение вен нижних конечностей — заболевание хирургическое, поэтому радикальное его лечение возможно только хирургическими методами. БПВ в средней и нижней трети бедра, при этом ствол БПВ визуализируется в сафеновом пространстве на уровне верхней (верхней и средней) трети бедра и в области (дистальнее) коленного сустава.

Источник: http://amanfertul.ru/pervichnoe-varikoznoe-rasshirenie-bol/

Тромбофлебит конечностей | Симптомы, Лечение | НМХЦ Пирогова

Тромбофлебит подкожных вен нижних конечностей или поверхностный тромбофлебит – это заболевание, при котором в просвете подкожных вен появляются тромбы. Поскольку вены расположены близко к коже, это явление сопровождается воспалением – покраснением кожи, болью, местным отеком.

По сути, тромбофлебит подкожной вены – это «двойное» заболевание. Потому что, во-первых, воспаляются сами венозные стенки. А во-вторых, в вене образовывается кровяной сгусток – тромб.

Совет

Поверхностный тромбофлебит в подавляющем количестве случаев проявляется как острое заболевание.

Чаще тромбируются варикозно-трансформированные притоки большой (и/или малой) подкожной вены, а также перфорантных вен. Но при отсутствии лечения тромбоз распространяется и на саму большую (малую) подкожную вену, и далее на глубокие вены.

Причины тромбофлебита поверхностных вен

Причиной любого тромбоза является сочетание трех факторов:

  • изменение конфигурации вены (к примеру, варикозная трансформация) и, как следствие, «завихрения» крови в просвете сосуда;
  • «сгущение» крови – склонность (наследственная или приобретенная) к тромбозам;
  • повреждение стенки вены (инъекция, травма и т.д.).

Основной и самой частой причиной возникновения поверхностного тромбофлебита считается варикозная болезнь. Также наиболее распространенными факторами риска являются:

  • генетическая предрасположенность;
  • беременность и роды;
  • ожирение, гиподинамия;
  • эндокринные и онкологические заболевания.

Поверхностный тромбофлебит: симптомы и проявления

На начальных стадиях поверхностный тромбофлебит нижних конечностей может быть не очень заметным в проявлениях. Легкое покраснение кожи, жжение, несущественный отек – на все это многие пациенты просто не обращают внимания. Но клиническая картина меняется очень быстро, и признаки тромбофлебита поверхностных вен становятся ощутимыми и очень дискомфортными:

  • появление «узелков» и уплотнений в вене;
  • отек;
  • острая боль;
  • местное повышение температуры;
  • изменение цвета кожи в области воспаленной вены.

Лечение поверхностного тромбофлебита

Для лечения тромбофлебита поверхностных вен используются разные методики и их сочетания.

Чаще это может быть консервативное лечение :

  • компрессионная терапия – ношение компрессионных чулок, специальное эластичное бинтование;
  • прием нестероидных противовоспалительных и обезболивающих препаратов;
  • местно, в зоне воспаления – холод;
  • по показаниям – прием препаратов, «разжижающих» кровь.

Экстренное хирургическое лечение острого тромбофлебита подкожных вен назначается, как правило, в случаях, когда тромбоз поражает не притоки, а непосредственно большую или малую подкожные вены.

Так, при восходящем тромбофлебите большой или малой подкожной вены тромбируется непосредственно ствол магистральной подкожной вены. При распространении тромбоза большой подкожной вены на бедро тромбофлебит считается восходящим.

Для малой подкожной вены – это средняя и верхняя треть голени.

В этом случае (при технической возможности) применяется либо эндовенозная лазерная облитерация, либо кроссэктомия – перевязка большой (малой) подкожной вены вместе с ее притоками.

Если восходящий тромбофлебит уже привел к проникновению тромба в глубокие вены – это чревато возникновением легочной эмболии – отрывом тромба и закупоркой легочной артерии. Такая ситуация возникает в случае распространения тромбоза из подкожных вен в глубокие («мышечные») вены.

В этой ситуации (при технической возможности) выполняется удаление тромба из глубоких вен и кроссэктомия – перевязка подкожной вены у устья.

Источник: http://vascul.ru/diseases/tromboflebit-podkozhnykh-ven

«диагностика и лечение рецидива варикозной болезни нижних конечностей»

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ: 5 статей в центральной медицинской печати, 8 – в сборниках научно-практических конференций.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 76 отечественных и 95 иностранных источников. Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами, 3 схемами и 26 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Характеристика обследованных больных, методов исследования и леченияВ работе проведён анализ результатов обследования и хирургического лечения 295 больных с РВБ нижних конечностей, находившихся в хирургических отделениях Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова, клинике факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого Российского государственного медицинского университета в период с 2000 по 2006 год. В исследование были включены 224 женщины (75,9%) и 71 мужчина (24,1%) в возрасте от 22 до 72 лет. 254 пациента (86,1%) были госпитализированы в клинику в плановом порядке, 41 (13,9%) – в экстренном, в связи с развитием венозных тромбоэмболических осложнений РВБ.С момента первичной операции до повторной госпитализации прошло от полугода до 42 лет (в среднем 14,6 ± 1,0 лет). Рецидив заболевания развился в среднем через 4,4 ± 0,6 лет. Более чем у половины больных (71,0%) признаки возврата заболевания возникли в период до 5 лет.На различных этапах работы выполнено 388 инструментальных исследований, которые включали ультразвуковые и радионуклидные методы диагностики.Все больные были нами оперированы. Вмешательство во всех случаях проводилось на одной конечности. Характер хирургического вмешательства определялся непосредственной причиной развития рецидива ВБНК, наличием или отсутствием признаков тромбоэмболических осложнений РВБ.

Результаты и их обсуждение

Причины рецидива варикозной болезни, особенности клинической картины, осложнения

Были выявлены следующие факторы, определившие возврат заболевания:

  1. Неадекватное вмешательство на большой подкожной вене (БПВ);
  2. Неадекватное вмешательство на малой подкожной вене (МПВ);
  3. Патологический рефлюкс по перфорантным венам;

Рецидив заболевания, обусловленный изолированной варикозной трансформацией притоков большой и/или малой подкожных вен (см. схему 1).Следует отметить, что у большинства пациентов имело место сочетание нескольких причин развития РВБ.Схема 1Причины рецидива варикозной болезни(% от общего числа пациентов)

______________________

* — у 12 пациентов из данной группы помимо оставленного ствола имелась культя БПВ

Неадекватное вмешательство на БПВ послужило причиной развития РВБ в 235 случаях (79,6%). При этом в зоне сафенофеморального соустья мы обнаружили различные патологические изменения, которые можно объединить в несколько групп.

Патологическая культя БПВ найдена на 191 нижней конечности (64,7% от общего числа пациентов с рецидивом). У 21 больного линейный размер культи находился в пределах до 1,0 см, в 134 случаях составлял 1,0-3,0 см. У 36 пациентов длина культи превышала 3,0 см (см. таблицу 1).

Читайте также:  Варикоз матки: что это такое, варикозное расширение вен, лечение, при беременности, шейки, симптомы, чем опасно, причины, сосудов, внутреннее

Таблица 1

Культя большой подкожной вены у больных с рецидивом варикозной болезни(n=191)

Длина культи БПВ
До 1,0 см От 1,0 до 3,0 см Более 3,0 см
21 (11,0%) 134 (70,2%) 36 (18,8%)

Нелигированное сафенофеморальное соустье мы нашли у 28 больных (9,5%). У 14 наших пациентов (4,7%) сафенофеморальное соустье было обработано, однако ствол вены был полностью сохранен на всём протяжении бедра. При этом у 12 больных из данной группы (85,7%) помимо сохранённого ствола обнаружили культю БПВ.

Таким образом, сохранённый ствол БПВкак причину рецидива заболевания в результате неадекватного вмешательства на v. saphena magna мы выявили у 42 больных (14,2%).

Неоангиогенез. Проблеме неоангиогенеза большое внимание уделяют европейские и североамериканские флебологи.

Обратите внимание

При этом всегда подчеркивается, что неоангиогенез развивается после технически грамотной кроссэктомии и представляет собой некие вновь образующиеся сосуды, приобретающие соустье с глубокой веной.

В данной работе мы тоже использовали термин «неоангиогенез», хотя выдвигаемое западными коллегами объяснение механизма формирования этого варианта РВБ нам кажется более чем сомнительным. У 11 наших пациентов (3,7%) в паховой области при ультразвуковом ангиосканировании (УЗАС) мы обнаружили сеть мелких венозных сосудов калибром 1-3 мм при отсутствии культи БПВ.

Именно эти 11 случаев подходят под классическое описание неоангиогенеза. В то же время, ещё у 3 больных (1,0%) при УЗАС зоны сафенофеморального соустья мы обнаружили крупные притоки (диаметром до 0,6 см), самостоятельно впадающие в бедренную вену.

По нашему мнению, неоангиогенез, это ни что иное, как расширение притоков БПВ, впадающих практически по линии сафенофеморального соустья. Такие притоки во время операции довольно часто оставляют непересечёнными в связи с риском их травмы и последующего кровотечения. Следовательно, вероятность развития этого состояния зависит, скорее всего, от тщательности кроссэктомии.

Варикозное расширение вен в бассейне МПВ мы выявили в 98 случаях (33,2%). Сохранённый ствол МПВ обнаружен у 93 пациентов с РВБ, что составило 31,5% от общего числа наблюдений. Только у каждого десятого из пациентов с РВБ в бассейне МПВ были выявлены послеоперационные рубцы в области подколенной ямки и по задней поверхности голени (11 человек). Т.е. в подавляющем большинстве случаев во время первичной операции вмешательство в данном венозном бассейне вообще не производилось.

Культя МПВ была выявлена нами в 5 наблюдениях (1,7% от общего числа пациентов с РВБ и 45,5% от числа больных с послеоперационным рубцом в подколенной ямке).

Суральный рефлюкс.

В настоящее время существует предположение, что недостаточность суральных вен может стать пусковым моментом в развитии рецидива варикоза в системе МПВ. Недостаточность vv. gastrocnemii была выявлена нами у 10 пациентов с РВБ (3,4%).

При этом всего лишь в 3 случаях (1,0%) рефлюкс по суральным венам сочетался с варикозной трансформацией МПВ. Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о более чем скромной роли сурального рефлюкса в развитии РВБ.

Клапанная несостоятельность перфорантных вен играет одну из ключевых ролей в развитии РВБ. Из 295 обследованных и оперированных в нашей клинике пациентов с рецидивом ВБНК клапанная несостоятельность коммуникантных вен была обнаружена у 241 больного (81,7%), т.е. у подавляющего большинства пациентов.

При выполнении данной работы мы придерживались той точки зрения, что максимально полное обнаружение несостоятельных перфорантных вен и их перевязка являются одним из главных условий предотвращения РВБ после хирургического вмешательства.

Важно

Поэтому устранение патологического горизонтального рефлюкса было одним из обязательных этапов нашего лечения пациентов с рецидивом заболевания. В тоже время сегодня всё чаще высказываются предположения о более скромной, чем предполагалось ранее, роли перфорантного рефлюкса в прогрессировании явлений ХВН и развитии РВБ.

С целью изучения значения перфорантного сброса в развитии рецидива заболевания и дальнейшего прогрессирования ХВН мы проанализировали отдалённые результаты применения эндоскопической диссекции перфорантных вен (ЭДПВ). При этом была выявлена очень высокая частота обнаружения (75,6%) перфорантных вен в зоне проведения эндоскопического вмешательства.

Интересно, что подавляющее большинство найденных перфорантов принадлежало к группе Коккетта, считающейся наиболее значимой в патогенезе трофических осложнений ХВН. На первый взгляд, это свидетельствует о невысокой эффективности выполненных нами вмешательств. Вместе с тем, субъективное мнение пациентов о результатах проведённого лечения было прямо противоположным.

Так, мы выявили перфорантные вены после ЭДПВ на 75,6% оперированных конечностях, в то время, как больные расценили полученный эффект как хороший и удовлетворительный в 79% случаев.

Это является косвенным свидетельством того, что реальное значение перфорантного рефлюкса в патогенезе хронических заболеваний вен и их осложнений, возможно, не столь весомо, как это традиционно считается. Во всяком случае, этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Что касается пациентов с изолированной варикозной трансформацией притоков большой и/или малой подкожных вен, то этот вариант рецидива занимает значительную долю в общей популяции больных с РВБ. Особенно это относится к пациентам, оперированным в специализированных сосудистых отделениях.

Поскольку в наше исследование были включены только те пациенты с РВБ, которым было показано повторное хирургическое вмешательство, то больные с изолированной варикозной трансформацией притоков большой и/или малой подкожных вен составили лишь 1,0% (3 человека).


Распространённым и опасным осложнением РВБ является развитие острого восходящего тромбофлебита культи БПВ или МПВ и/или их притоков, а также восходящего тромбофлебита оставленного во время первой операции ствола большой или малой подкожных вен. Из 295 пациентов с РВБ, оперированных в нашей клинике за период с 2000 г. по 2006 г.

, 41 человек (13,9%) были госпитализированы в экстренном порядке по поводу острого восходящего тромбофлебита в бассейне большой или малой подкожных вен (см. таблицу 2).

Таблица 2Острый восходящий тромбофлебит подкожных вен у больных с рецидивом варикозной болезни (n=41)

Тромбофлебит в бассейне БПВ Тромбофлебит в бассейне МПВ
Тромбофлебит культи БПВ и/или её притоков Тромбофлебит ствола БПВ Тромбофлебит культи МПВ и/или её притоков Тромбофлебит ствола МПВ
37 (90,1%) 2 (4,9%) 1 (2,5%) 1 (2,5%)

Больные с острым восходящим тромбофлебитом культи БПВ и/или её притоков из них составили 90,1% (37 человек). 2 пациента (4,9%) поступили с клинической картиной острого восходящего тромбофлебита ствола БПВ. Одна пациентка (2,5%) поступила с острым тромбофлебитом культи МПВ. У одного больного (2,5%) был диагностирован острый тромбофлебит ствола МПВ. У 3 человек (7,3% от общего числа пациентов с тромбофлебитом на фоне РВБ) при поступлении была выявлена тромбоэмболия ветвей лёгочных артерий, в одном случае – массивная, с ангиографическим индексом Миллера, равном 24 баллам.Таким образом, РВБ создаёт реальную угрозу развития тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей с последующим переходом тромбоза на глубокую венозную систему и эмболизацией лёгочного артериального русла.

Лечение рецидива варикозной болезни:

тактика, технические особенности, результаты

Успешное решение проблемы лечения больных с РВБ возможно только при совместном применении как оперативных, так и консервативных методов лечения. Их набор и последовательность использования определяется в первую очередь причиной рецидива заболевания, а также степенью выраженности ХВН нижних конечностей.

Консервативное лечение РВБ включает в себя применение эластической компрессии нижних конечностей, курсовой приём флеботропных препаратов, подбор оптимального режима труда и отдыха, использование лечебной физической культуры, физиотерапии.

С нашей точки зрения консервативное лечение актуально для всех пациентов с РВБ и при повторном оперативном вмешательстве показано как в предоперационном, так и в послеоперационном периодах.

Тактика использования хирургических и флебосклерозирующих методов лечения у пациентов с РВБ зависит от конкретных причин рецидива заболевания у данного больного.

Совет

Учитывая тот факт, что в большинстве случаев у одного пациента имеет место сочетание нескольких причин рецидива, необходимо использовать комбинацию этих методов лечения.

Алгоритм действий хирурга при выявлении патологической культи БПВ зависит от длины культи и степени варикозной трансформации её притоков.

Удаление культи вены необходимо при еёдлине более 3,0 см, что всегда сочетается с варикозной трансформацией притоков. «Длинная» культя БПВ была выявлена нами у 36 пациентов с РВБ. Удаление культи выполнено во всех 36 наблюдениях.

При линейных размерах культи БПВ от 1,0 до 3,0 см её иссечение должно быть проведено только в случае выраженных варикозных изменений притоков.

В исследуемой нами группе больных культя длиной от 1,0 до 3,0 см была выявлена у 134 пациентов. При этом варикозная трансформация притоков с рефлюксом по ним имела место у 113 человек (84,3% от общего числа больных с культёй БПВ указанной длины). Всем 113 пациентам рассматриваемой группы было проведено удаление культи БПВ с минифлебэктомией притоков.

Если объём поражения притоков незначителен, достаточно ограничиться склерооблитерацией или минифлебэктомией изменённых сосудов. Такой вариант культи БПВ был выявлен у 21 больного (15,7%). 18 пациентам произведена минифлебэктомия притоков на бедре, удаление культи не производилось. В 3 наблюдениях выполнено склерозирование притоков культи.

При этом мы использовали метод foam-form-склеротерапии (пенной склерооблитерации) под ультразвуковым контролем.

От ревизии сафенофеморального соустья целесообразно воздержаться и при «короткой» культе БПВ (длиной менее 1,0 см), поскольку вовлечение в рубцовый процесс бедренной вены и риск её повреждения в такой ситуации максимальны. В первую очередь это касается случаев, когда у пациентов с «короткой» культёй v. saphena magna сохранён только верхний приток вены.

В нашем исследовании культя БПВ длиной менее 1,0 см была выявлена у 21 больного. При этом в 14 случаев находили только один верхний приток. Клинических признаков РВБ на бедре выявлено не было. У 7 больных с «короткой» культёй БПВ помимо верхнего были выявлены и другие притоки вены, варикозная трансформация которых послужила причиной рецидива заболевания.Двум пациентам была выполнена склерооблитерация притоков культи БПВ на бедре. В 5 случаях мы произвели удаление культи v. saphena magna. Наш опыт вмешательств по иссечению культи малого размера позволяет нам утверждать, что средством выбора для ликвидации возвратного варикоза в таких случаях всё же должны стать современные методики флебосклеротерапии (пенная склерооблитерация под ультразвуковым контролем).

Следует отметить, что при любой длине культи БПВ показанием к экстренному хирургическому вмешательству служит развитие острого восходящего тромбофлебита культи БПВ и/или её притоков.

Обратите внимание

В исследуемой нами группе больных с РВБ тромбофлебит культи БПВ и/или её притоков был выявлен у 37 больных. Притоки культи v. saphena magna без перехода верхушки тромба на культю были тромбированы в 22 случаях. У 15 пациентов было зафиксировано распространение тромбоза на культю БПВ, при этом в 9 случаях тромб остановился у приустьевого клапана, а у 6 пациентов пролабировал в бедренную вену на 0,5-2,5 см. В 29 случаях длина культи составила от 1,0 до 3,0 см, а в 8 – более 3,0 см.У пациентов с тромбофлебитом культи v. saphena magna и/или её притоков были выполнены следующие операции. В 15 случаях (40,5%) объём операции был ограничен выполнением кроссэктомии. В тех случаях, когда позволяло общее состояние пациента, после удаления культи выполняли радикальную флебэктомию в бассейне БПВ с надфасциальной перевязкой перфорантных вен (7 больных – 18,9%). В эту группу вошли больные с восходящим тромбофлебитом притоков культи БПВ без перехода тромба на культю. При переходе тромба с притоков на культю БПВ первым этапом выполняли тромбэктомию из культи БПВ, чтобы гарантировано освободить сафенофеморальное соустье от тромба. Затем осуществляли кроссэктомию и иссечение дистального отдела культи (9 пациентов – 24,3%). В 6 наблюдениях (16,2% больных) при предоперационном обследовании был обнаружен переход тромба через сафенофеморальное соустье на общую бедренную вену. Во всех случаях верхушка тромба носила флотирующий, эмболоопасный характер. Информация о характере и протяжённости тромба, полученная при УЗАС, позволила выполнить тромбэктомию через сафенофеморальное соустье без временной окклюзии бедренной вены. После лигирования приустьевых притоков продольно вскрывали проксимальный отдел культи БПВ и удаляли тромб из бедренной вены на высоте пробы Вальсальвы путём пальпаторного отдавливания его верхушки либо с помощью окончатого зажима или катетера Фогарти. После этого производили удаление культи.

Читайте также:  Троксевазин от купероза на лице: от сосудистых звездочек, мазь, состав и действие
Безусловно, повторное оперативное вмешательство показано при выявлении нелигированного сафенофеморального соустья и ствола БПВ. Полное сохранение сафенофеморального соустья и ствола БПВ на всём протяжении было выявлено у 28 больных с РВБ. Поскольку во время первоначальной операции соустье выделено не было, повторное вмешательство не представило каких-либо существенных трудностей.

Два пациента с неудалённым стволом БПВ поступили с клинической картиной острого восходящего тромбофлебита v. saphena magna до верхней трети бедра. В одном случае нами была выполнена кроссэктомия и стволовая флебэктомия на бедре, а в другом – в связи с наличием сопутствующей терапевтической патологии мы ограничились проведением кроссэктомии. У 14 наших больных с РВБ сафенофеморальное соустье было обработано, однако ствол БПВ был сохранён на всём протяжении бедра. 12 пациентам из этой группы нами было выполнено удаление ствола БПВ на бедре по Бебкокку. В 2 случаях в связи с незначительной варикозной трансформацией ствола БПВ от оперативного вмешательства на данном венозном сегменте решено было воздержаться.

Источник: http://d.120-bal.ru/doc/10306/index.html?page=2

лечение варикозного расширения вен нижних конечностей

Вопрос: Здравствуйте! Сегодня сделала дуплексное сканирование вен:Результат: Глубокие вены справа и слева(ОБВ,ПБВ,ГБВ,ПВ,ЗТВ,ПТВ,СУРАЛЬНЫЕ ВЕНЫ):проходимы. Кровоток обычного антеградного направления,кровоток фазный,синхронизирован, с актом дыхания.Просвет вен равномерно без тромботических включений. При компрессии датчиком вены полностью сжимаемы. Клапаны вен состоятельны.

БПВ справа: СФС -8,8мм расположено на уровне паховой складки. Ход: непрямолинейный. Клапаны ствола несостоятельны на всем протяжении. Ствол БПВ на уровне бедра в вертикальном положении пациента в в/3 бедра-11,2 мм, с/3-6,6мм, в н/3 бедра8,1мм. Ствол БПВ варикозно трансформирован на всем протяжении без тромботических включений,отмечается извитость хода.

Приток БПВ на бедре переднелатеральный с признаками клапанной недостаточности при проведении компрессионных проб. Отмечается варикозная трансформация притоков БПВ(задняя вена голени) на уровне в/3 и с/3 голени по заднемендальной поверхности,без тромботических включений. При компрессионных тестах выявлены пизнаки клапанной несостоятельности.

БПВ слева:СФС-8,2мм,расположено на уровне паховой складки.Ход:непрямолинейный.Клапан СФС состоятелен.Клапаны ствола несостоятельны от уровня в/3 бедра до н/3голени.Ствол БПВ на уровне бедра в вертикальном положении пациента в в/3голени-6,2мм. Ствол варикозно трансформирован на всем протяжении, без тромботических включений,отмечается извитость хода.

Притоки БПВ на голени(задняя вена голени) умерено варикозно трансформированы.Клапаны несостоятельны. МПВсправа:Диаметр ствола в н/3голени-1,9мм,в с/3-2,6мм, в в/3-2,8мм, притоки до 3мм.МПВ дренируется глубокие вены задней поверхности бедра.Клапаны ствола МПВ несостоятельныот уровня 1/2 голени до н/3голени. МПВ справа: Диаметр ствола в н/з голени-2,2мм,в с/3-2,6мм, в в/3-2,8мм, притоки до 3мм.

МПВ дренируется глубокие вены задней поверхности бедра.Клапаны ствола МПВ несостоятельны от уровня 1/2голени до н/3голени. Перфорантные вены справа: 1.Задние большеберцовые перфоранты(кокета) верхний-3,7мм.При провидении компрессионных проб выявлены признаки клапанной недостаточности. Перфорантные вены слева: 1.Задние большеберцовые перфоранты(кокета) верхний-3,1мм.

При проведении компрессионных проб выявлены признаки клапанной недостаточности. Вопрос: Какое медикаментозное лечение? Без оперативного вмешательства.

Ответ:

Вам показано устранение варикозного синдрома, это несомненно. Имеет смысл подумать о лазерном лечении варикоза. Если Вы воздерживаетесь от лечения, то носите компрессионные гольфы или чулки.

Важно

Это будет компенсировать венозную недостаточность. Медикаменты при обычном варикозе ни вместо лечения, ни просто так не назначаются.

Наш телефон +7(812) 649-05-73
Задать вопрос

Смотреть другие вопросы

Запись на прием

На многие вопросы вы сможете получить ответы, посмотрев ТВ эфир от 03.04.2017 с участием Парикова М.А. в передаче «Полезная консультация».

Вся правда о сосудистых звездочках и как их лечить
Обзор, включающий все способы лечения сосудистых звездочек и ретикулярных вен. …


Как вылечить варикоз или флебология для чайников
У Вас варикоз, Вы хотите вылечиться, но не знаете, что выбрать… Мнения множества друзей, коллег, врачей, отзывы в интернете. Но все равно непонятно.

Чем больше информации Вы читаете, тем больше вопросов остается. Итак, если у Вас настоящий варикоз — Вам сюда!…

Матвей Александрович, добрый день! Расскажите, как отличить на взгляд близко расположенные вены от варикозно расширенных?

Есть внутрикожные (ретикулярные) вены, они находятся очень поверхностно и во многих местах довольно заметны, например, боковая поверхность бедра и голени. Диаметр их обычно 1,5–2,5 мм, они не бывают выпуклыми и и никогда не создают медицинских проблем, но здорово просвечивают. Это внутрикожный варикоз. Косметическая проблема. Не опасно, но не радует глаз. Другое дело, выпуклые объемные вены, извитые, в толстой стенкой, диаметром более 3 мм – это подкожные вены и при их варикозной трансформациии развивается варикозная болезнь. Это те вены, которые со временем формируют «гроздья винограда»… >>>

Источник: http://angioclinic.spb.ru/faq/faq_2810.html

Особенности патологического рефлюкса при варикозной болезни нижних конечностей в системе большой подкожной вены — PDF

С.А. Сушков Варианты макрогемодинамических нарушений в венах нижних конечностей при варикозной болезни Витебский государственный медицинский университет Проведен анализ результатов комплексного инструментального Подробнее

ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СОСТОЯТЕЛЬНОСТИ КЛАПАННОГО АППАРАТА ВЕНОЗНОГО РУСЛА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Аскарова Н.Р., резидент магистратуры, Бахритдинов Б.Р., Ботиров З.Н., студенты 610 группы леч. факультета СамМИ Подробнее

Ультразвуковая диагностика и классификация варикозной болезни Л.М. ЧЕРНУХА, А.А. ГУЧ Ultrasound diagnostics and classification of primary varicosis L.M. CHERNUKHA, A.A. GUCH Национальный институт хирургии Подробнее

Совет

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра здравоохранения В.В.Колбанов. 10 февраля 2006 г. Регистрационный 012-0206 ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ

Подробнее

УДК 616.147.3-007.64:616-071 È.Â. Øóëèêîâñêàÿ, Þ.Ì. Ãàëååâ, Ì.Â. Ïîïîâ, Þ.À. Áåëüêîâ, Ñ.À. Êûøòûìîâ, Ý.Â. Øèíêåâè, Ì.Ã. Áîãäàíîâà, À.Ã. Ìàêååâ, Â.Ã. Êóòîðêèí ФЛЕБОСЦИНТИГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКОЙ Подробнее

Б.С. СУКОВАТЫХ, М.Б. СУКОВАТЫХ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ПЕРФОРАНТНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У пациентов с ВАРИКОЗНОЙ болезнью вен нижних конечностей ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет», Российская Подробнее

О возможности восстановления функции перфорантных вен голени при варикозной болезни нижних конечностей Д.м.н., проф. П.Г. ШВАЛЬБ, асп. И.Н. ШАНАЕВ*, к.м.н. С.В. ГРЯЗНОВ, к.м.н. С.В. БАРАНОВ, к.м.н. А.А. Подробнее

Е.П. Бурлева с соавт. Клинико-ультразвуковые сопоставления при варикозной болезни Е.П. Бурлева 1, С.А. Тюрин 2, Р.Р. Фасхиев 2 КЛИНИКО-УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ В СИСТЕМЕ БОЛЬШОЙ

Подробнее

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РЕЦИДИВА ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. Ставер Е.В., Потапов М.П. Ярославская государственная медицинская академия, кафедра хирургических болезней педиатрического факультета, Подробнее

Р.В. САБАДОШ РОЛЬ МАЛОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ В РАЗВИТИИ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН ПРИ ОСТРОМ ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 184 ГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет», Украина Цель. Подробнее

doi: 10.17116/hirurgia2015514-18 Недостаточность перфорантных вен у больных варикозной болезнью Д.м.н., проф. Б.С. СУКОВАТЫХ*, к.м.н., доц. М.Б. СУКОВАТЫХ Кафедра общей хирургии (зав. проф. Б.С. Суковатых) Подробнее

Обратите внимание

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Использование миниинвазивных технологий в лечении больных с тяжелой хронической венозной недостаточностью Д.м.н. В.Б. СТАРОДУБЦЕВ*, к.м.н. М.Ю. ЛУКЬЯНЕНКО, д.м.н., проф. А.А. КАРПЕНКО,

Подробнее

Динамическое наблюдение пациентов после хирургического лечения варикозной болезни вен нижних конечностей с помощью ультразвукового исследования высокого разрешения À. Þ. Âàñèëüåâ*, 1, Í. Í. Ëåáåäåâ 2, Подробнее

«УТВЕРЖДАЮ» Ректор Института усовершенствования врачей ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России доктор медицинских наук, профессор Л.Д. Шалыгин 2015_ г. ОТЗЫВ ВЕДУЩЕГО УЧРЕЖДЕНИЯ Федерального государственного Подробнее

УДК 616-007.41 ПРИЧИНЫ РЕЦИДИВА ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Ставер Е.В., Потапов М.П. Ярославская государственная медицинская академия (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5) Проведен Подробнее

Лучевая диагностика, лучевая терапия УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ А.Р. Зубарев д.м.н., проф., рук. кафедры ультразвуковой диагностики 1 П.М. Котляров д.м.н., проф., Подробнее

На правах рукописи ЗАХАРОВА ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА ГЕМОДИНАМИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ И КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИЗОЛИРОВАННОГО УДАЛЕНИЯ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ПРИТОКОВ С СОХРАНЕНИЕМ НЕДОСТАТОЧНОГО СТВОЛА БОЛЬШОЙ

Подробнее

Новости хирургии Б.Н. ЖУКОВ, С.Е. КАТОРКИН, П.Ф. КРАВЦОВ nošhlhg`0h dh`cmnqšh)eqjni opncp`ll{ h onj`g`mhi j uhprpch)eqjni jnppej0hh mednqš`šn)mnqšh jk`o`mmncn `oo`p`š` ckranjhu bem r ank m{u b`phjngmni Подробнее

Источник: https://docplayer.ru/68089462-Osobennosti-patologicheskogo-reflyuksa-pri-varikoznoy-bolezni-nizhnih-konechnostey-v-sisteme-bolshoy-podkozhnoy-veny.html

Тромбофлебит большой подкожной вены на бедре справа. Лечение острого тромбофлебита методом ЭВЛК Biolitec радиальным световодом 2-Ring

Уникальный случай лечения острого тромбофлебита БПВ справа на бедре с помощью процедуры ЭВЛК Biolitec радиальным световодом 2-Ring…

История болезни № 4. (пациент Б., 59 лет)

В этой истории болезни представлен уникальный случай лечения острого восходящего тромбофлебита в бассейне БПВ справа на бедре с помощью процедуры эндовенозной лазерной коагуляции ЭВЛК Biolitec радиальным световодом 2-Ring и одновременного проведения эндовенозной лазерной коагуляции ЭВЛК Biolitec ствола БПВ слева радиальным световодом Classic после ранее перенесенного острого тромбофлебита.

Консультация и осмотр флеболога

В инновационный флебологический центр обратился мужчина 59 лет с жалобами на покраснение и болезненное уплотнение по внутренней поверхности правого бедра, которое очень быстро увеличивалось в размерах и распространялось вверх по бедру.

Анамнез заболевания: варикозные вены на обеих нижних конечностях появились более 25 лет назад. Постепенно они увеличивались в размерах. К хирургу поликлиники не обращался, так как ничего не болело и «вообще ничего не беспокоило».

В 2000 году по поводу острого восходящего тромбофлебита большой подкожной вены на левой нижней конечности был оперирован в хирургическом стационаре городской больницы. В экстренном порядке была выполнена операция: кроссэктомия слева (перевязка БПВ в месте ее впадения в глубокую бедренную вену). Послеоперационный период протекал гладко.

Важно

Явления воспаления постепенно стихли, и пациент был выписан под наблюдение хирурга поликлиники с дальнейшими рекомендациями: хирургическое лечение «комбинированная флебэктомия под общим наркозом» обеих нижних конечностей в плановом порядке, после полного рассасывания тромботических масс.

Однако после выписки из стационара пациент благополучно забыл обо всех рекомендациях докторов, так как опять «ничего не беспокоило».

Около 2 дней назад появилась небольшая болезненность и краснота по внутренней поверхности уже правого бедра. Обратился ко мне для обследования и лечения.

Острый восходящий тромбофлебит в  бассейне большой подкожной вены на бедре справа

Осмотр: по внутренней поверхности правого бедра, от средней трети и до области коленного сустава, кожа резко гиперемирована,  при пальпации определяется плотный, болезненный тяж тромбированной большой подкожной вены.

УЗДС вен нижних конечностей:

Глубокие вены обеих нижних конечностей полностью проходимы, кровоток фазный, признаков наличия тромбов в них не выявлено.

Читайте также:  Баллонная ангиопластика: что это такое, коронарная, сосудов сердца, артерий

Справа: имеется выраженная варикозная трансформация большой подкожной вены на всем протяжении.

Диаметр большой подкожной вены в области сафено-феморального соустья 28 мм, далее ствол на бедре до средней трети имеет прямолинейный ход, диаметром 14-18 мм.

От средней трети бедра и до области коленного сустава ствол БПВ заполнен плотными тромбами, признаков флотации не выявлено, кровоток в этой зоне не лоцируется. Клапаны СФС и ствола БПВ не состоятельны.

Слева: культя ствола БПВ не определяется – кроссэктомия (2000г). Ниже паховой складки, на расстоянии 10 см лоцируется варикозно расширенный ствол БПВ, диаметром до 8 мм, с плотными стенками и пристеночными тромбомассами. В просвете вены определяется хороший кровоток. Клапаны ствола БПВ не состоятельны.

Клинический диагноз:

Острый восходящий тромбофлебит ствола большой подкожной вены на бедре справа. Состояние после кроссэктомии слева (по поводу острого восходящего тромбофлебита БПВ 2000г.) Варикозная болезнь. Варикозное расширение вен обеих нижних конечностей, в стадии декомпенсации. Хроническая венозная недостаточность II стадии.

Лечение:

После предоперационной подготовки, в срочном порядке, пациенту под местной анестезией и под прикрытием низкомолекулярных гепаринов была выполнена эндовенозная лазерная коагуляция ствола большой подкожной вены справа по технологии Биолитек радиальным световодом 2-Ring(выше уровня тромба)cминифлебэктомией по Варади ствола БПВ и варикозно измененных притоков на голени и эндовенозная лазерная коагуляция ствола большой подкожной вены слева по технологии Биолитек радиальным световодом Classiccминифлебэктомией по Варади варикозно измененных притоков на голени.

Одномоментно были ликвидированы:

  • угроза дальнейшего распространения воспалительного процесса на другие вены,
  • угроза попадания тромбов в глубокую венозную систему
  • угроза появления тромбофлебита на другой нижней конечности
  • угроза развития тромбоэмболических осложнений (ТЭЛА).

Процедура ЭВЛК Биолитек на обеих нижних конечностях составила 1 час 30 минут, после чего пациенту был одет компрессионный чулок II класса компрессии, и рекомендовано после выписки самостоятельно прогуляться 1 час на улице.

Контрольный осмотр и УЗДС:

На следующий день при смотре: явления воспаления и болевые ощущения уменьшились. Обезболивающие препараты не принимал. Ночью спал хорошо.

УЗДС: глубокие вены правой нижней конечности проходимы, кровоток фазный, синхронизирован с актом дыхания.

Ствол большой подкожной вены справа от сафено-феморального соустья до средней трети бедра (верхнего края тромба) полностью облитерирован.

Ствол большой подкожной вены на бедре слева полностью облитерирован.

Кровоток в облитерированных стволах БПВ не определяется.

Результаты лечения острого тромбофлебита через 2 недели

Острый тромбофлебит правой нижней конечности после процедуры ЭВЛК Biolitec радиальным световодом 2-Ring на 14 день.

Совет

На представленных снимках отчетливо видно, что явления воспаления практически исчезли, тромбированная большая подкожная вена справа на бедре рассасывается.

При осмотре: изменения на коже и в подкожной клетчатке полностью соответствуют перенесенным процедурам. Явления воспаления стихли: гиперемия на коже исчезла, тромбированный ствол БПВ пальпируется в виде плотного, безболезненного тяжа. Варикозных вен и узлов на обеих голенях не визуализируется.

УЗДС: глубокие вены правой нижней конечности проходимы, кровоток фазный, синхронизирован с актом дыхания.

Ствол большой подкожной вены справа от сафено-феморального соустья до области коленного сустава полностью облитерирован, уменьшился в диаметре в 2-3 раза.

Ствол большой подкожной вены на бедре слева полностью облитерирован, на некоторых участках не лоцируется. Кровоток в облитерированных стволах БПВ не определяется.

Результаты лечения острого тромбофлебита через 1 месяц

Острый тромбофлебит правой нижней конечности после процедуры ЭВЛК Biolitec радиальным световодом 2-Ring через 1 месяц

На снимках прекрасно видно, что явления воспаления полностью исчезли, тромбированная большая подкожная вена на правом бедре не визуализируется.

Пациент здоров и выписан под наблюдение флеболога. На следующий осмотр в инновационный флебологический центр приедет через 2 месяца.

Заключение:

Данный клинический случай еще раз демонстрирует возможность лечения пациентов с острым восходящим тромбофлебитом эндоваскулярными методами термоабляции, не прибегая к ненужным и травмирующим хирургическим вмешательствам.

Всего за 90 минут одномоментно были решены серьезные проблемы:

  1. Ликвидирована угроза дальнейшего распространения воспалительного процесса на близлежащие вены
  2. Ликвидирована угроза попадания тромботических масс в глубокую венозную систему
  3. Ликвидирована угроза отрыва тромбов с последующим развитием тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
  4. Ликвидирована угроза развития повторного тромбофлебита на другой нижней конечности
  5. Удалены варикозно расширенные вены и варикозные узлы на обеих нижних конечностях.

Источник: https://phlebolog.com/home-items/item/263-tromboflebit-bolshoy-podkozhnoy-venyi-na-bedre-sprava-lechenie-ostrogo-tromboflebita-metodom-evlk-biolitec-radialnyim-svetovodom-2-ring

Изолированное удаление притоков несостоятельной большой подкожной вены приводит к восстановлению функции ее клапанов

Удаление или облитерация несостоятельного ствола большой подкожной вены (БПВ) у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей представляет собой обязательный компонент любого инвазивного лечения.

Это практически постулат, основанный на традиционном объяснении этапов развития болезни: начало и дальнейшее прогрессирование варикозного расширения вен связано с формированием рефлюкса в БПВ, что вызывает трансформацию ее притоков и появление видимого варикозного расширения вен.

В литературе последних лет такое объяснение происходящих патологических процессов в поверхностных венах называют нисходящей теорией развития варикозной болезни [1].

Обратите внимание

В настоящее время в мировой практике ведущим способом хирургического лечения варикозной болезни признают сочетание эндовазальной термической облитерации несостоятельных стволов большой или малой подкожных вен с минифлебэктомией или склеротерапией варикозно-измененных притоков.

Термооблитерация в международных согласительных документах последних лет рекомендована с уровнем доказательности 1А [2, 3].

Несмотря на более сдержанное сегодняшнее отношение к комбинированной флебэктомии (стриппинг + минифлебэктомия), ее использование также рекомендуется экспертами с уровнем доказательности 1 В, но только при условии выполнения в соответствии с современными стандартами.

Помимо этих двух основных вариантов хирургического пособия у больных с варикозной болезнью, есть также некоторые другие, более или менее популярные и эффективные методы, такие как облитерация паром, цианоакрилатом, механохимическим способом.

Использование любого из перечисленных подходов основано на уже упомянутой нисходящей теории патогенеза первичного варикозного расширения вен.

В последние два десятилетия в литературе активно обсуждают и другие теории развития варикозной болезни [1, 4—7].

В частности, восходящая теория предполагает, что, по крайней мере, во многих случаях первым шагом служат не рефлюкс в большой или малой подкожных венах, а варикозная трансформация и расширение их притоков.

Дилатация притоков сопровождается локальным снижением давления в них в диастолу мышечно-венозной помпы голени, что приводит к созданию гемодинамических условий для движения крови по магистральному стволу не вверх, к соустью, а вниз — к расширенному притоку.

Важно

Таким образом, рефлюкс в стволах подкожных вен возникает в результате варикозного расширения их притоков и должен рассматриваться как вторичный феномен. Это в свою очередь означает, что, будучи следствием, он может исчезнуть при устранении причины, т. е. после проведения изолированной минифлебэктомии с сохранением недостаточного ствола.

Это невозможное с точки зрения классической нисходящей теории патогенеза явление было тем не менее объективно подтверждено P. Pittaliga и соавт. в 2008 г. Авторы наблюдали исчезновение рефлюкса в БПВ в 69,6% случаев после изолированной минифлебэктомии [1, 7]. Они назвали свой тактический подход Ablation Selective des Varices sous Anesthesie Locale (ASVAL).

Несмотря на достаточно долгий срок, прошедший с момента публикации этих работ, авторы привлекли в ряды своих сторонников крайне мало коллег, что не удивительно, поскольку восходящая теория и ее практическое следствие, выражающееся в возможности и даже необходимости сохранения несостоятельного ствола БПВ, вступает в абсолютное противоречие со сложившимися среди флебологов, хирургов и сосудистых хирургов представлениями. Следует признаться, что именно таких представлений придерживались и мы, когда впервые получили возможность познакомиться с работами P. Pittaliuga и соавт. Вполне ожидаемо, мы отнеслись к их результатам с крайней степенью скепсиса, если не сказать более. Но спустя некоторое время несколько случайных клинических наблюдений, которые противоречили нисходящей теории и, напротив, отлично укладывались в восходящую, заставили нас подвергнуть сомнению собственные взгляды, вернуться к идее французских коллег и провести исследование этой проблемы.

Цель настоящей работы — оценка влияния изолированной минифлебэктомии на рефлюкс в стволе БПВ и на его диаметр, а также определение частоты рецидива варикозной болезни после этого вмешательства.

Дизайн, критерии включения и исключения

Мы провели проспективное обсервационное исследование у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом. В исследование включали пациентов любого возраста и пола с наличием варикозного расширения вен и отека и/или трофических расстройств, т. е.

со следующими формулировками диагноза согласно клиническому разделу классификации СЕАР: С2; C2, 3; C2, 3, 4; C2, 4. Другими критериями включения были рефлюкс по БПВ не ниже, чем до верхней трети голени, одно- или двустороннее поражение, готовность подписать информированное согласие.

Наличие или отсутствие субъективной симптоматики и несостоятельности перфорантных вен в рамках данного исследования мы во внимание не принимали.

Критериями исключения стали тромбоз глубоких вен или тромбофлебит БПВ в анамнезе на нижней конечности, которую планировали оперировать, подтвержденные клинически или дуплексным ангиосканированием; открытые или зажившие трофические венозные язвы (С5, С6); рефлюкс по БПВ дистальнее верхней трети голени; наличие рефлюкса по малой подкожной вене на конечности, которую планировали оперировать; извитость ствола БПВ; диаметр ствола БПВ более 1,5 см в любом сегменте; отсутствие рефлюкса в БПВ; ранее перенесенные любые инвазивные вмешательства по поводу варикозной болезни на конечности, которую планировали оперировать.

Собирали демографические данные о пациентах, проводили осмотр и физикальное обследование, фиксируя расположение варикозно-измененных притоков, наличие отека и трофических изменений. Для оценки масштаба поражения мы использовали шкалу NZT (number of zones to be treated), описанную P. Pittaluga и соавт. [1], согласно которой конечность разделяли на 32 зоны, по 8 зон с каждой стороны конечности (передней, задней, медиальной, латеральной). Затем подсчитывали общее число зон, в которых мы видели или пальпировали варикозно-расширенные вены.

Оценка диаметра и состоятельности клапанов ствола БПВ

Состояние ствола БПВ оценивали при помощи ультразвукового дуплексного ангиосканирования в положении пациента стоя. Вначале БПВ осматривали от сафенофеморального соустья (СФС) вниз по направлению к стопе. При отсутствии извитости или аневризмы ствола проверяли наличие рефлюкса по БПВ. Для его выявления использовали дистальную компрессионную пробу и тест с имитацией ходьбы.

Рефлюкс продолжительностью более 0,5 с считали патологическим. Диаметр ствола БПВ измеряли в зоне СФС, непосредственно под v. epigastricasuperficialis и в верхней части бедра примерно на 15  см ниже паховой складки. Дуплексное ангиосканирование проводили одни и те же специалисты (И.З., Е.З.) как до операции, так и во время послеоперационного наблюдения.

Хирургическое вмешательство

Всем пациентам выполнили изолированную минифлебэктомию под местной анестезией 0,1% лидокаином в физиологическом растворе с адреналином, дополнительно проводили легкую седацию. Первый прокол кожи выполняли чуть ниже самой проксимальной части маркированного варикозно-измененного притока.

Затем его извлекали, пересекали и проксимальный отрезок лигировали, оставляя небольшую культю с тем, чтобы не допустить повреждения или деформации ствола БПВ, как это было предложено авторами ASVAL [1]. После этого удаляли все варикозно-измененные притоки.

Сразу после операции использовали эластичные бинты или чулки 2-го класса компрессии.

Совет

Пациентам разрешали вставать как можно быстрее после операции. Всех больных направляли на амбулаторное долечивание на следующие сутки после операции (госпитализация пациентов в данном исследовании была обязательна в связи с требованиями системы ОМС, в которой работает стационар).

В течение 7—10 дней после операции вводили профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов. Операции проводили три хирурга (И.З., Е.С., A.K.).

Согласно протоколу исследования, никакие дополнительные хирургические вмешательства (термооблитерация, стриппинг, склеротерапия) не были предусмотрены во время операции и во время последующих визитов на протяжении 12 мес наблюдения.

Послеоперационное наблюдение

Осложнения регистрировали в раннем послеоперационном периоде. Контрольное дуплексное ангиосканирование проводили на следующий день (2-е сутки), а затем через 1 нед, 1, 3, 6, 12 мес.

Во время ультразвукового исследования оценивали рефлюкс по БПВ и ее диаметр. Частоту рецидива варикозной болезни оценивали через 12 мес после вмешательства.

Данные представлены в виде абсолютных и относительных величин, а также средних величин со стандартным отклонением (M±SD). Сравнение средних проводили с помощью парного критерия Стьюдента после оценки данных на нормальность распределения.

Сравнение долей проводили с помощью критерия χ2, точного теста Фишера. Для статистического анализа использовали общедоступные онлайн-калькуляторы (VassarStat, открытый проект). Различия считали статистически значимыми при p

Источник: https://www.mediasphera.ru/issues/flebologiya/2016/1/461997-69762015012

Ссылка на основную публикацию